Cefaléia Tensional e DTM

Segundo a OMS – Organização Mundial da Saúde, 80% das mulheres e 65% dos homens em idade adulta sofrem ou já sofreram deste mal. A variedade mais freqüente na população,  denominada de cefaléia tipo tensional,  é normalmente associada a uma sensação de aperto na cabeça, de ambos os lados e pode chegar a comprometer muito a qualidade de vida quando se manifesta de maneira crônica diária.

A própria OMS admite que esse tipo de dor de cabeça parece estar ligada aos problemas músculos-esqueléticos, fato que é bastante curioso pois, em teoria, a cefaléia crônica diária é classificada como do tipo primária, ou seja que ela é a doença em sí. Isso coloca a Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) no centro do debate, pois fora a musculatura da mímica facial, o maior grupamento muscular que pode ser fonte de DOR  “na cabeça” é a musculatura mastigatória.

Na prática, muitos pacientes são diagnosticados como tendo uma cefaléia primária do tipo tensional crônica diária, quando em realidade têm uma cefaléia secundária a uma patologia da ATM!Isso faz com que muitas pessoas passem anos com um tratamento paliativo da dor de cabeça, à base de antiinflamatórios, quando na verdade possuem uma patologia na ATM que precisa ser tratada!

Se você sofre de dor de cabeça de forma freqüente e já notou algum sintoma indicativo de patologia na ATM tais como: estalidos articulares logo à frente do ouvido, desvio na abertura e fechamento da boca, dificuldade e/ou desconforto ao mastigar ou mesmo dor na área da ATM (logo à frente da orelha), é melhor procurar um profissional de saúde que posso investigar uma possível presença de uma patologia da ATM.

A disfunção temporomandibular (DTM) corresponde a um conjunto de condições articulares e musculares na região crânio-orofacial que pode desencadear sinais e sintomas como dores na região da ATM, cefaléia, dor nos músculos da mastigação, otalgia, dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, limitação de abertura de boca, dor durante a mastigação, zumbido, dor na mandíbula, dentre outros. A somatória ou a exacerbação desses sinais e sintomas acaba por limitar ou mesmo incapacitar o indivíduo em suas atividades fisiológicas

Embora a etiologia da DTM não esteja totalmente elucidada, em geral tem caráter multifatorial e pode envolver alterações na oclusão, restaurações ou próteses mal-adaptadas; lesões traumáticas ou degenerativas da ATM; alterações esqueléticas; fatores psicológicos e emocionais; ausências dentárias, mastigação unilateral; má-postura e hábitos orais inadequados. Geralmente, apenas um fator isolado não é desencadeante da disfunção, mas sim a associação entre eles. As disfunções podem ser classificadas em extra e intra-articulares, ou disfunções dos músculos mastigatórios e disfunções intra-articulares e podem envolver uma abordagem interdisciplinar para seu tratamento

A cefaléia consiste em qualquer dor referida no segmento cefálico, sendo uma manifestação extremamente comum. Na população geral, durante o curso da vida, a prevalência de cefaléia é maior que 90%, representando o terceiro diagnóstico mais comum (10,3%) nos ambulatórios de neurologia. Ainda não é bem compreendida a relação entre a DTM e os diferentes tipos de cefaléias, mas a dor de cabeça é provavelmente o sintoma mais comum e a queixa mais relatada pelos portadores de DTM; indícios clínicos são fortemente sugestivos da aproximação entre essas duas afecções

As cefaléias relacionadas à DTM e estruturas do crânio são consideradas na classificação da International Headache Society (IHS) de 1988; em 2004, foram incluídas na categoria IHS.11: Cefaléia ou dor facial associada com distúrbios do crânio, pescoço, desordens da ATM, músculos mastigatórios e outras estruturas craniofaciais

As cefaléias são significativamente mais prevalentes em indivíduos com DTM  (cerca de 27,4%) quanto ao grau de prevalência e severidade da dor população adulta em geral, a cefaléia associa-se a sintoma temporomandibulares, particularmente durante as crises dedor de cabeça Recentemente, verificou-se tendência a maior prevalência de DTM entre pacientes com cefaléia combinada, o que sugere que a presença de migrânea (enxaqueca) e de CTT seria um possível fator de risco para o desenvolvimento de DTM DTM esteve positivamente correlacionada com o grau de severidade e a frequência de crises de dor de cabeça

Fisiopatologia

A princípio, verificou-se que estímulos nociceptivos prolongados provenientes do tecido miofascial sensibilizam o sistema nervoso central podendo, assim, levar ao aumento da sensibilidade dolorosa.

Evidenciou-se, também, que pacientes com DTM apresentam sensibilidade aumentada, que parece mediada, em parte, por alterações do SNC no processamento da dor. Já a alteração qualitativa da nocicepção apresentada pelos pacientes com cefaléia do tipo tensional crônica seria consequência da sensibilização central, que ocorre ao nível do corno dorsal no núcleo do trato espinhal trigeminal, devido aos impulsos nociceptivos prolongados provenientes dos tecidos musculares pericranianos. A hiperexcitabilidade neuronal, aparentemente fenômeno chave de muitos, se não de todos, tipos de dor crônica, resultaria de alterações do sistema nervoso central capazes de afetar desde o nível dos receptores periféricos até os centros sensitivos mais altos do cérebro (córtex). Achados clínicos demonstraram a relação próxima entre a percepção dolorosa alterada e a cronicidade da cefaléia, capaz de ser explicada pela sensibilização central. O clínico que trata dor orofacial deveria ser capaz de entender o processo de sensibilização central por este estar intimamente relacionado à fisiopatologia das diversas condições de dores orofaciais.

As consequências de um estímulo nocivo permanente seriam decorrentes não somente de variações sensoriais centrais, mas também de variações periféricas. Além disso, resultados de pesquisas científicas suportam a hipótese da sensibilização periférica, em que estímulos nociceptivos prolongados, provenientes da periferia, resultariam em sensibilização central capaz de transformar dor episódica em dor crônica. Fatores adicionais capazes de favorecer o desencadeamento de DTM e de cefaléia secundária, tais como perda da dimensão vertical, presença de bruxismo ou apertamento diurno, alterações cervicais, dor miofascial generalizada, depressão, entre outros, deveriam ser reconhecidos e considerados pelos dentistas, fisioterapeutas e neurologistas. Se houver uma relação próxima entre esses profissionais, o diagnóstico e o gerenciamento terapêutico efetivo serão favorecidos.

 Adicionalmente, verificou-se estreita relação entre cefaléia e DTM, independentemente do tipo de cefaléia diagnosticada. O aumento da sensibilidade dolorosa apresentada por indivíduos com cefaléia ou com DTM sugeriu que essa variável não poderia ser utilizada como diagnóstico diferencial entre ambas as condições.

De acordo com a literatura, as cefaléias mostram-se duas vezes mais prevalentes em grupos com DTM quando comparados a grupos controle

Estudos confirmam achados anteriores de que a frequência de cefaléia é realmente maior entre os pacientes portadores de DTM quando comparados a um grupo controle, e isso requer novos estudos que enfoquem a relação entre DTM e cefaléias, particularmente no que se refere a etiologia, fisiopatologia e modelos terapêuticos.

Não há evidência de que DTM seja diretamente causadora de cefaléia. Fatores locais, sistêmicos, endócrinos e psicológicos podem influenciar seu desencadeamento. Maloclusão, estresse, tensão psicológica, hiperatividade muscular, postura anormal da cabeça e pescoço, pontos de gatilho cervicais e faciais e trauma local poderiam favorecer o aparecimento da DTM.

O descompasso de mediadores da dor, efeitos excitatórios centrais, deficiência no sistema antinociceptivo corporal e impulsos periféricos aumentados estão entre os principais mecanismos relacionados às cefaléias primárias, cujas fisiopatologias podem envolver mecanismos vasculares, musculares e neurogênicos. O papel do sistema músculo esquelético na fisiopatologia destas cefaléias ainda não foi esclarecido28, sendo importante relacioná-las ao sistema mastigatório para determinar uma possível associação com a DTM.

Alterações nas estruturas temporomandibulares podem causar cefaléias secundárias ao referirem dor para essa região. Essa interação está primariamente relacionada à anatomia e à inervação. O nervo trigêmeo é o conduto sensitivo tanto das cefaléias quanto das dores orofaciais e DTM. Sugere-se serem as cefaléias primárias e a DTM entidades distintas, porém atuando uma na outra como fator perpetuante/agravante.

Alterações do mecanismo inibitório central contribuem para a não regulação da dor proveniente dos músculos e de outras estruturas profundas. Isso contribui para o desenvolvimento e a manutenção das mialgias pela falta de inibição do sistema reticular ascendente, responsável por limitar as respostas do SNC aos impulsos somatosensoriais. Assim são explicadas as várias alterações crônicas, psicológicas, sensoriais, motoras, autonômicas e neuroendócrinas associadas à DTM.

Tais fatos indicam que a presença de DTM dolorosa deve estar associada a alterações do SNC inibitório, que, por sua vez, favorece a atividade dos canais centrais de dor. Apesar disso, não se pode excluir a possibilidade de que a mialgia resulte da sensibilização generalizada dos nociceptores periféricos que inervam o tecido cutâneo e muscular.

·         Os dados levantados na literatura atual suportam uma estreita inter-relação entre cefaléias primárias e DTM

·         Sugere-se, ainda, que um problema afetaria o outro, atuando como fator predisponente, desencadeante ou agravante

·         Por serem frequentemente coexistentes, o conhecimento da sua inter-relação torna-se fundamental para a determinação de estratégias preventivas ou de tratamento da população

·         Fazem-se necessários, portanto, novos estudos para que a interação entre cefaléias e disfunção temporomandibular seja adequadamente quantificada e qualificada

A Fisioterapia Especializada, tem contribuído de forma excepcional, para a minimização dos sintomas álgico através de técnicas que promovem o relaxamento a musculatura em tensão, melhora da condição articular da ATM e condicionamento da musculatura mastigatória, melhorando a qualidade de vida do indivíduos acometidos por estes distúrbios

Dr. Antonio Viana C Junior

Fisioterapeuta - Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica

Tratamento de Disfunções da ATM e Dores na Coluna Vertebral

(85) 9955-7355 / 8845-9623

vianajunior@antonioviana.com.br

Termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial

O Termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial^* foi criado com o propósito de substituir divergências por evidência científica dentro dessa especialidade da Odontologia. O documento oferece informações claras e fundamentadas para orientar o cirurgião-dentista e demais profissionais de saúde sobre os cuidados demandados pelo paciente, tanto no processo de diagnóstico diferencial quanto na fase de aplicação das terapias de controle da dor e disfunção. O Termo foi aprovado no mês de janeiro de 2010 em reunião realizada durante o Congresso Internacional de Odontologia do Estado de São Paulo e converge o pensamento dos profissionais mais conceituados do Brasil na especialidade Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial

Por definição, dor orofacial é toda a dor associada a tecidos moles e mineralizados (pele, vasos sanguíneos, ossos, dentes, glândulas ou músculos) da cavidade oral e da face. Usualmente, essa dor pode ser referida na região da cabeça e/ou pescoço ou mesmo estar associada a cervicalgias, cefaleias primárias e doenças reumáticas como fibromialgia e artrite reumatoide¹.

As principais fontes de dor orofacial são problemas odontogênicos, cefaleias, patologias neurogênicas, dores musculoesqueléticas, dores psicogênicas, câncer, infecções, fenômenos autoimunes e trauma tecidual¹.

Historicamente, a Odontologia tem se dedicado fundamentalmente ao diagnóstico e tratamento da dor odontogênica (pulpar e periodontal). Não se pode, porém, descuidar da identificação de outras fontes de dor orofacial como processos inflamatórios típicos (sinusites, parotidites), dores neuropáticas contínuas ou intermitentes (nevralgias, dor por desaferentação, dor mantida pelo simpático), cefaleia e disfunção temporomandibular.

Faz parte de um atendimento de qualidade prestado pelos profissionais das áreas de Saúde identificar a dor orofacial e encaminhar o portador à terapia apropriada com a celeridade exigida. O profissional que se dispuser a tratar esses pacientes deve conhecer profundamente o diagnóstico diferencial da dor orofacial e suas subclassificações, além de aplicar técnicas de controle dos sintomas com validação científica.

A dor orofacial apresenta alta prevalência na população, sendo causa de grande sofrimento para os pacientes. Além disso, pode resultar de patologias que põem em risco a vida do indivíduo. Daí a fundamental importância da participação do cirurgião-dentista na prática de um processo diagnóstico adequado.

Foi estimado que aproximadamente 22% da população haviam apresentado ao menos um tipo de dor orofacial nos 6 meses que antecederam a coleta dos dados². A causa mais frequente da dor orofacial apontada nesse estudo foi a de origem odontogênica (12,2%), seguida pela disfunção temporomandibular (DTM), constatada em 5,3% da população.

Esse termo se dedicará, a partir dessa etapa, à discussão sobre a DTM.

DEFINIÇÃO DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, a DTM é definida como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas¹.

Os sintomas mais frequentemente relatados pelos pacientes são: dores na face, ATM e/ou músculos mastigatórios, dores na cabeça e na orelha. Outros sintomas relatados pelos pacientes são as manifestações otológicas como zumbido, plenitude auricular e vertigem¹.

Quanto aos sinais, encontram-se primariamente a sensibilidade muscular e da ATM à palpação, limitação e/ou incoordenação de movimentos mandibulares e ruídos articulares¹.

EPIDEMIOLOGIA

Estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75% da população apresentem ao menos um sinal de DTM, como ruídos na ATM e 33%, pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM¹.

No Brasil, poucos são os estudos que verificaram a prevalência de sinais e sintomas de DTM em amostras populacionais. Um estudo recente concluiu que 37,5% da população apresentavam ao menos um sintoma de DTM³. Entre estudantes universitários, estima-se que 41,3% a 68,6% apresentem algum sinal ou sintoma de DTM^4-7.

Existe uma diferença entre a prevalência de sinais e sintomas de DTM na população e a necessidade de tratamento desses indivíduos. Em uma revisão sistemática com metanálise publicada recentemente, a prevalência de necessidade de tratamento para DTM na população adulta foi estimada em 15,6%, sendo que as estimativas para a população jovem, de 19 a 45 anos, foi maior do que para a de adultos mais velhos (acima de 46 anos)⁸.

A escassez de estudos, a diversidade de características encontradas nas amostras, e a metodologia utilizada para a determinação dos sinais e sintomas de DTM impedem a extrapolação dos resultados para toda população do Brasil. É importante que um estudo nacional com metodologia adequada seja realizado para que se conheça a real situação. Seria indispensável a inclusão da DTM e de outras patologias não dentárias que têm como sintoma a dor orofacial no "Levantamento das condições de saúde bucal da população brasileira" realizado pelo Ministério da Saúde.

DIAGNÓSTICO

Ainda não há método confiável de diagnóstico e mensuração da presença e severidade das disfunções temporomandibulares que possa ser usado de maneira irrestrita por pesquisadores e clínicos. Para o diagnóstico de casos individuais, a anamnese continua sendo o passo mais importante na formulação da impressão diagnóstica inicial.

O exame físico, constituído por palpação muscular e da ATM, mensuração da movimentação mandibular ativa e análise de ruídos articulares, quando executado por profissionais treinados e calibrados, é instrumento de grande validade no diagnóstico e na formulação de propostas de terapia, assim como de acompanhamento da eficácia dos tratamentos propostos¹.

O uso de modalidades auxiliares de diagnóstico, como a polissonografia e imagens da ATM, é considerado um meio auxiliar, tendo utilidade somente em alguns casos individuais e em trabalhos de pesquisa^9,10,11. Nem sempre existe, no entanto, uma associação direta entre os resultados de tais testes e a presença de sinais e sintomas de DTM.

No questionário de avaliação inicial da clínica odontológica, é importante a inclusão de algumas perguntas ligadas aos sinais e sintomas de DTM. A resposta positiva a uma dessas questões pode sinalizar a necessidade de avaliação completa por profissional especializado em DTM e Dor Orofacial

CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS DTM

A Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) estabeleceu, na 4º edição de seu manual, novas diretrizes para o diagnóstico e classificação das diferentes formas de DTM, que são divididas em dois grandes grupos (DTM muscular e DTM articular) com suas respectivas subdivisões

A Classificação Internacional das Cefaleias (CIC), da Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS), inclui um tipo específico de cefaleia secundária à DTM em sua 11ª categoria (IHS 11.7 - cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno da ATM)¹².

No entanto, isso nos parece incompleto, pois não contempla os dois grandes grupos de DTM e seus diferentes subtipos, como exposto na classificação da AAOP. A esse respeito, cabe lembrar que a AAOP já fez uma proposta de modificação daquele item da CIC (tal como descrito nos quadros 2 e 3) que, até o momento, não foi acolhida pela IHS.

ETIOLOGIA

A tentativa de isolar uma causa nítida e universal da DTM não tem sido bem-sucedida. Estudos recentes concluem que a DTM tem origem multifatorial.

Faz parte de uma anamnese completa a identificação de fatores predisponentes (que aumentam o risco da DTM), fatores iniciadores (que causam a instalação das DTMs) e fatores perpetuantes (que interferem no controle da patologia). Dentre esses fatores citaremos aqueles que supostamente são mais relevantes¹.

Trauma

• Trauma direto ou macrotrauma.

• Trauma indireto: representado por lesões do tipo chicote.

• Microtrauma: provocado por traumas de pequena monta, realizados de maneira repetitiva, como hábitos parafuncionais (bruxismo, apertamento dentário, etc).

Fatores psicossociais

• Ansiedade, depressão, etc.

Fatores fisiopatológicos

• Fatores sistêmicos: doenças degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, neurológicas, vasculares e reumatológicas.

• Fatores locais: alteração na viscosidade do líquido sinovial, aumento da pressão intra-articular, estresse oxidativo, etc.

• Fatores genéticos: presença de haplótipos associados à sensibilidade dolorosa.

É consenso entre pesquisadores e clínicos especializados em dor orofacial que a oclusão dentária não mais pode ser considerada fator primário na etiologia da DTM^13-17. Alguns fatores de relacionamento oclusal são citados como predisponentes das DTM, entretanto, estudos demonstram que a correção desses fatores em indivíduos sintomáticos tem pouca eficácia no controle da DTM^18,19,20.

Essa constatação científica, no entanto, não diminui a importância da oclusão na prática da Odontologia. As patologias oclusais trazem consequências relevantes para o aparelho mastigatório no aspecto estético e funcional. O cirurgião-dentista deve dedicar especial atenção à oclusão quando realizar exame físico ou quando executar qualquer procedimento clínico.

TRATAMENTO

Os avanços científicos nessa área de conhecimento exigem dos profissionais constante atualização. Terapias inadequadas podem gerar iatrogenias, permitir a cronificação da dor, além de induzir o paciente a acreditar, equivocadamente, que sua patologia deveria ser tratada por profissional de outra especialidade.

O objetivo do tratamento da DTM é controlar a dor, recuperar a função do aparelho mastigatório, reeducar o paciente e amenizar cargas adversas que perpetuam o problema.

A etiologia indefinida, o caráter autolimitante e a altíssima eficácia recomendam a utilização inicial de terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de DTM.

Alguns estudos relatam o controle de sinais e sintomas em mais de 90% dos pacientes que receberam tratamentos preservadores. Educação do paciente, automanejo, intervenção comportamental, utilização de fármacos, placas interoclusais, terapias físicas, treinamento postural e exercícios compõem a lista de opções aplicáveis a quase todos os casos de DTM^21-25.

A prática da Odontologia Baseada em Evidência (OBE) não ampara a prescrição de técnicas que promovem mudanças oclusais complexas e irreversíveis, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo, terapia ortodôntica, ortopedia funcional, cirurgia ortognática ou técnicas de reabilitação oral protética no tratamento da disfunção temporomandibular¹⁹.

Com relação às cirurgias de ATM, é possível afirmar que são necessárias em alguns poucos casos específicos, tais como anquilose, fraturas e determinados distúrbios congênitos ou de desenvolvimento. Excepcionalmente são aplicáveis para complementar o tratamento em transtornos internos da ATM^1,26.

RESPONSABILIDADES PARA COM O PACIENTE PORTADOR DE DTM

É evidente a necessidade de se dedicar mais atenção à DTM, por motivos óbvios: alta prevalência na população, elevado custo social e, principalmente, elevado custo pessoal.

Até o momento, o tema DTM e Dor Orofacial não faz parte como tópico obrigatório do conteúdo programático das instituições de ensino de Odontologia. Tal postura leva à falta de preparo do cirurgião-dentista para reconhecer e orientar os pacientes portadores de tais distúrbios. A semiologia incompleta subtrai do paciente a oportunidade de ter um tratamento adequado com melhora em sua qualidade de vida.

Há carência de políticas públicas que visem divulgar a patologia e acolher os indivíduos que sofrem de DTM. É insignificante o volume de atendimentos proporcionados pelo Estado. Essa falta de assistência e informação, invariavelmente, frustra o paciente, provocando uma insistente busca por outras especialidades que tratam sintomas semelhantes, mas não promovem controle adequado do problema em questão. A especialidade de "Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial", regulamentada pelo Conselho Federal de Odontologia, é esquecida dentro do contexto da saúde bucal.

É importante, ainda, salientar que os procedimentos dedicados ao tratamento de DTM não compõem as tabelas de honorários divulgadas pelos sindicatos, associações de Odontologia e planos de saúde. Essa omissão pode desgastar a relação entre o profissional e o paciente, além de dificultar a divulgação de técnicas de tratamento adequadas a profissionais de outras especialidades.

Com relação à responsabilidade civil do prestador de serviços na área da Dor Orofacial, considera-se que o respectivo contrato encerra obrigação de meio e não de resultado. Isso porque, mesmo quando o profissional utiliza todos os recursos disponibilizados na literatura científica, é possível que não se obtenham os resultados desejados. A existência de pacientes refratários é bastante comum no manejo de doenças crônicas.

A proposta de prestação do serviço, no entanto, deve informar que os recursos empregados visam à redução dos níveis de dor, à melhora da qualidade de vida e ao restabelecimento da função.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A especialidade DTM e Dor Orofacial foi criada em 2002 pelo Conselho Federal de Odontologia. A despeito disso, mesmo entre profissionais da saúde, essa especialidade ainda é pouco conhecida. A adoção da disciplina de DTM e Dor Orofacial na grade curricular dos cursos de graduação de Odontologia é indispensável e urgente. O reconhecimento e o apoio, por parte das autoridades que gerenciam a política de saúde pública, são necessários para que o atendimento primário ao paciente com dor orofacial seja viabilizado de forma eficaz. Essas medidas reduzirão o sofrimento desses indivíduos e a sobrecarga financeira sobre eles.

Deve ser considerada postura antiacadêmica estabelecer protocolo ou promover cursos de Educação Continuada apoiados na terapia oclusal como forma de terapia definitiva para o controle de sinais e sintomas de DTM.

As pesquisas sobre a dor orofacial contribuíram para aprimorar os tratamentos propostos, porém é indispensável que novos estudos elucidem questões relevantes e que as outras especialidades da Odontologia absorvam e apoiem essas novas conquistas

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Fisioterapia no Pós Operatório de Cirurgias Ortognáticas

A cirurgia ortognática é um conjunto de procedimentos cirúrgicos que tem o objetivo de colocar a maxila e a mandíbula em uma relação adequada, corrigindo os problemas dentários (oclusão e mastigação) e esqueléticos (faciais). Desta forma, elimina as deformidades dentofaciais, trazendo harmonia facial e com isso grande melhora na estética facial

Classe II

De acordo com a classificação das má-oclusões feita por Angle, a classe II é uma relação dentária errada onde os dentes superiores encontram-se muito a frente dos dentes inferiores. Em muitos casos esse problema dentário vem acompanhado de um problema esquelético, tendo uma relação maxilo-mandibular alterada, onde a maxila encontra-se á frente da mandíbula, caracterizando a deformidade dentofacial.         É importante ressaltar que existem diferentes deformidades com a má-oclusão de classe II, podendo ser: Prognatismo maxilar (maxila para frente, mandíbula bem posicionada) Retrognatismo mandibular (mandíbula para trás, maxila bem posicionada) Ambos associados (maxila para frente e mandíbula para trás)         Outros problemas podem estar associados a este, como: Mordida aberta, face longa, face curta, etc.

Classe III

De acordo com a classificação das mal-oclusões feita por Angle, a classe III é uma relação dentária errada onde os dentes inferiores encontram-se muito a frente dos dentes superiores. Em muitos casos esse problema dentário vem acompanhado de um problema esquelético, tendo uma relação maxilo-mandibular alterada, onde a mandíbula encontra-se á frente da maxila, caracterizando a deformidade dentofacial.         É importante ressaltar que existem diferentes deformidades com a má-oclusão de classe III, por exemplo: Prognatismo mandibular ( mandíbula para frente, maxila bem posicionada) Retrognatismo maxilar ( maxila para trás, mandíbula bem posicionada) Ambos associados (mandíbula para frente e maxila para trás)         Outros problemas podem estar associados á este, como: Mordida aberta, face longa, face curta, etc.

Mordida Aberta          A mordida aberta anterior é uma deformidade dento facial caracterizada pela ausência de contato dos dentes anteriores, deixando um espaço entre os incisivos superiores e inferiores, gerando a impressão que o paciente não consegue fechar a boca.   Face Longa         Neste caso o portador da deformidade possui o terço inferior da face aumentado, dando a impressão de que a face é alongada. Pode-se detectar vários componentes que geram a face longa: Excesso vertical da maxila ( sorriso gengival, maxila grande no sentido vertical) Excesso vertical de mandíbula (queixo alto, mandíbula grande no sentido vertical) Mordida aberta ( o espaço entre os incisivos deixa o terço inferior da face aumentado)   Glossário dos procedimentos cirúrgicos mais freqüentes: 1.Mentoplastia = procedimento cirúrgico que altera o tamanho e a forma do mento ( queixo ). 2.Osteotomia tipo Le Fort I = uma técnica cirúrgica muito utilizada para correção de deformidades da maxila, pois permite movimentá-la para frente, para trás, para cima e para baixo, com ou sem enxerto ósseo 3.Osteotomia sagital oblíqua = técnica cirúrgica para correção das deformidades da mandíbula, permitindo posicioná-la para frente ou para trás e ao mesmo tempo alterar a altura do terço inferior da face. 4.Osteotomia segmentar = técnica que permite movimentar cirurgicamente um ou mais dentes dentro do arco dentário. 5.Expansão palatina cirúrgica = técnica utilizada para alargamento da maxila, em pacientes adultos. 6.Osteotomia vertical de ramo mandíbular = procedimento realizado na parte posterior da mandíbula, por acesso externo ou interno, para recuar o osso PÓS-OPERATÓRIO Alimentação líquida nos primeiros 20 dias, Alimentos pastosos até completar os 30 dias. SINTOMATOLOGIA            Dor  - Edema  -Limitação dos movimentos mandibulares            (abertura, lateralidade, protrusão)          Dificuldade de mastigação (alimentação)          Alteração sensitiva na face TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO Redução total do quadro álgico (DOR)  Redução e eliminação do edema Recuperação da ADM dos movimentos da ATM Restabelecimento das funções de mastigação, deglutição  Minimizar os deslocamentos do disco articular   RECURSOS ELETROTERMOFOTOTERAPEUTICOS Tens Ultra-som Laser Crioterapia Anodyne TÉCNICAS DE TRATAMENTO  Inibição Muscular Reflexa - Poturoterapia Osteopatia Técnicas Intra Orais Terapia Craniana Uso do Hiperbolóide e Ativador Helicoidal Crânio Mandibular Condicionamento da Musculatura Mastigatória Fontes: Dr. Daniel Freitas; Dr Antonio Viana C Junior  (85) 9955-7355/ 8845-9623 .