Associação entre Sono e Dor Orofacial

Um tema muito prevalente na literatura atual refere-se a associação entre sono e dor. Muito se tem falado, mas muitas dúvidas ainda permanecem. Por exemplo, a relação de causalidade é bidirecional? E quais os mecanismos envolvidos entre estes dois fenômenos? É de suma importância que o profissional envolvido no tratamento da Dor Orofacial compreenda o impacto do sono sobre a dor e vice-versa.

A relevância desta interação fica evidente quando deparamos com índices que revelam que dor crônica afeta aproximadamente um quinto da população adulta e que, aproximadamente dois terços dos pacientes com dor crônica relatam sono ruim e fadiga como queixa secundária. As queixas subjetivas do sono mais frequentes em pacientes com dor crônica são insônia (dificuldade de iniciar o sono ou permanecer adormecido ou acordar muito cedo), sono não reparador e sonolência diurna excessiva ou fadiga. Já as anormalidades do sono mais comuns nos pacientes com dor crônica avaliadas por exames objetivos e quantitativos (Polissonografia/Actigrafia) incluem fragmentação do sono, eficiência de sono diminuída e redução de ondas lentas do sono, sendo algumas destas anormalidades específicas para certas condições de dor. Um relativo número de pacientes com dor crônica apresenta distúrbios do sono como Insônia, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), Síndrome das Pernas Inquietas ou Movimento Periódicos de Pernas.

Os distúrbios do sono são comorbidades muito comuns também em pacientes com Dor Orofacial. A insônia foi o distúrbio do sono mais comumente diagnosticado (36%) em estudo polissonográfico de 53 pacientes com Disfunção Temporomandibular (DTM) do tipo Dor Miofascial; 28% dos indivíduos foram diagnosticados com SAOS e 17% com Bruxismo do sono. Ainda, 6% dos participantes apresentaram Insônia devido a DTM. A associação entre SAOS e DTM também é significativa na literatura. Em estudo de coorte prospectivo, com adultos livres do DTM inicialmente, sinais e sintomas de SAOS foram associados com o aumento da incidência da primeira ocorrência de DTM. Homens e mulheres com dois ou mais sinais/sintomas da SAOS tiveram 73% maior incidência de DTM. Um estudo caso-controle revelou que 4% dos participantes tinham risco para os sintomas da SAOS, e estes tiveram 3,6 vezes mais chances para ter ou desenvolver concomitante DTM crônica.

Os resultados dos estudos sobre a relação de causalidade, ressaltam a complexidade do relacionamento dor-sono, que varia de acordo com as características da amostra (aguda/ crônica; adultos/ adolescentes), a presença ou tipos de dor (DTM, artrites, cefaleias e outras), e o método de avaliação (subjetivo/objetivo). Entretanto, vários estudos que empregaram medidas objetivas e subjetivas de dor e sono fundamentaram a noção de que deficiência do sono é um preditor mais significativo de dor do que o contrário. Apenas dois estudos relataram bidirecionalidade equivalente; entretanto foram limitados pela sua dependência de instrumentos básicos de auto-relato para avaliação do sono e dor. Estudos longitudinais demonstraram que os sintomas de insônia aumentaram o risco de desenvolver distúrbios de dor crônica em indivíduos saudáveis. Ao contrário, dor pré existente não foi um preditor significativo de incidência de insônia.

Com relação especificamente as associações do Sono com as Dores Orofaciais notou-se que a condição mais abordada é DTM, e constatou-se que a insônia e distúrbios respiratórios são comorbidades comuns.

Quanto aos mecanismos envolvidos, sabe-se que as consequências da privação de sono estão sob controle dos sistemas de neurotransmissores dopamina, noradrenalina e serotonina. Principalmente as disfunções de neurotransmissão dopaminérgica tônica versus fásica aumentam a vulnerabilidade para desenvolver e/ou manter as comorbidades sono e dor crônica . Ainda, estudos indicam que catecol-o-metiltransferase (COMT) é um gene modulador da dor e diferenças alélicas foram relatadas em fibromialgia, osteoartrite, enxaqueca e cefaléia do tipo tensional, de tal forma que o genótipo de baixo metabolismo dopaminérgico tende a ser mais frequente nos casos do que nos controles. O aumento dos índices pró-inflamatórios através da ativação de respostas semelhantes à lesão aguda quando da privação do sono também está comprovado. Ainda, Substancias Regulatórias do Sono, (SRS) citocinas, incluindo interleucina 1 (IL-1), fator de necrose tumoral (TNF) e outras substancias que participam da regulação do sono (NREM) por sua vez agem sobre os neurônios para alterar suas propriedades intrínsecas de membrana e sensibilidades de neurotransmissores e neuromoduladores.

Sem dúvida, estes resultados têm potenciais implicações clínicas para avaliação e gestão da dor em pacientes que apresentam as comorbidades Dor Orofacial e Distúrbios do Sono. Neste sentido, o tratamento da Dor Orofacial deverá abranger padrões de sono. A inclusão de intervenções orientadas especialmente para os sintomas de insônia (distúrbio mais prevalente na dor crônica) poderá resultar em decréscimos aditivos, além das abordagens tradicionais de gerenciamento de dor. Abordagens simples com foco na educação do paciente, na higiene do sono e medicamentos para melhorar o sono e reduzir a dor serão muito benéficos. Quando, durante a anamnese inicial, um paciente com Dor Orofacial apresentar características de Insônia Crônica ou SAOS, é preciso encaminhá-lo para o especialista em Medicina do Sono. Melhorar a continuidade do sono pode melhorar a eficácia de tratamentos para DTM e outros distúrbios de dor e, eventualmente, ter benefícios preventivos.

Fonte:

Cláudia Aparecida de Oliveira Machado

Aluna do Curso de Especialização Dor Orofacial e DTM - IEO Bauru