Postura e Disfunção Temporo-Mandibular

As desordens temporomandibulares, também conhecidas pelo termo disfunção temporomandibular (DTM), constituem um grupo de patologias que afectam os músculos mastigadores, a ATM (articulação temporomandibular) e/ou estruturas associadas.

A incidência deste tipo de disfunção tem vindo a aumentar consideravelmente, calculando-se que na atualidade 50 a 75% da população exibe pelo menos um sinal e 25% tem sintomas associados.

Do mesmo modo, as alterações morfológicas do sistema locomotor (DCE), decorrentes dos hábitos posturais e da idade, constituem nos dias de hoje uma das mais graves doenças no grupo das doenças crónico-degenerativas. Qualquer dos tipos de disfunção pode ser altamente debilitante para o paciente, sendo que, no caso da DTM, os sinais e sintomas podem variar entre: dor, cefaléias, ruído articular; alterações da dinâmica mandibular, desvios e deflexões, restrição dos movimentos e alterações do tônus muscular. Verifica-se ainda que a prevalência é maior em mulheres, bem como adultos com idades compreendidas entre os 15 e os 45 anos.

A hiperatividade muscular corresponde a 80% da etiologia da DTM e tem por sua vez como principal causa a prática de hábitos parafuncionais que são agravados pelo stress emocional. Outras causas são alterações na oclusão, condições sistémicas e, nos últimos anos, alguns autores têm vindo a apontar as alterações posturais, como potencial factor etiológico ou perpetuante da DTM.

A ATM representa a ligação da mandíbula à base do crânio, que por sua vez apresenta conexões musculares e ligamentares com a região cervical. Juntos formam um sistema funcional denominado sistema crânio-cervico-mandibular.

De acordo com Souchard, uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável por uma sucessão de tensões associadas. Cada vez que um músculo se encurta, aproxima as suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais ele se insere, bloqueando as articulações e deformando o corpo. Todos os outros músculos que se inserem sobre esse osso, serão alterados pelo deslocamento que se propagará sobre outros ossos e músculos, iniciando assim uma cadeia de eventos danosos ao organismo.

Seguindo a mesma linha de raciocínio, Bricot foi outro dos autores a sustentar que distúrbios do aparelho estomatognático, como a hiperactividade muscular, levam a anteriorização cérvico-escapular. A actividade aumentada dos músculos da mastigação interfere na musculatura de contra-apoio (esternocleidomastoideo, trapézio…) levando ao encurtamento dos músculos posteriores do pescoço e alongamento dos anteriores, promovendo uma projeção anterior do corpo que ultrapassa o quadrilátero de sustentação. Simultaneamente, a posição anterior da cabeça irá provocar distúrbios de posicionamento e funcionamento mandibular, levando a uma crescente tensão na musculatura mastigadora e, consequentemente, DTM.

A este tipo de desordem cervico-espinhal aqui descrito por Bricot, chamou-se Forward Head Posture (FHP) ou Posição Anterior da Cabeça e pensa-se ser a postura anormal mais frequentemente vista em clínica.
FHP – Forward Head Postureou Posição Anterior da CabeçaSegundo Urbanowicz (1991), na FHP dá-se uma extensão do occipital sobre o atlas e do atlas sobre o áxis o que provoca um compromisso da mobilidade. Há uma diminuição da lordose cervical e um aumento da cifose toráxica, observando-se, ao mesmo tempo, a elevação e protrusão dos ombros, alteração da posição de repouso da mandíbula e respiração toráxica superior, o que aumenta a hiperactividade nos músculos acessórios da respiração e respiração bucal com perda de posição de repouso para a língua. Segundo o mesmo autor, a fadiga que os pacientes com DTM frequentemente se queixam pode ser atribuída, em parte, ao efeito da gravidade na FHP, o que causa uma tensão muscular crescente e forças compressivas nos tecidos moles, apófises articulares e superfícies posteriores dos corpos vertebrais, com excessivo alongamento dos flexores do pescoço e encurtamento dos extensores. Por último, o autor refere o encurtamento dos músculos sub-occipitais e supra-hioideos, com alongamento dos infra-hioideos e elevação do osso hioide. Numa segunda fase, pode dar-se extensão da cabeça, numa tentativa de nivelar o plano ocular e melhorar a respiração, o que leva a um aumento da lordose cervical. Ao nível do sistema estomatognático, as consequências mais importantes da FHP são o aumento do tônus dos músculos mastigadores e a alteração na posição do côndilo (posição mais póstero-superior). Por outro lado, a descida do pavimento bucal leva ao abaixamento e protrusão da língua, o que faz com que a mandíbula, na ausência de estabilização durante a deglutição, procure contactos oclusais. Podem surgir prematuridades, dor e pontos gatilho (Trigger points)

Vários autores falam da correlação entre FHP e classe II de Angle, que se estima em cerca de 70%. Bricot descreveu a associação da postura com as classes de Angle e os tipos faciais,
nomeadamente a anteriorização da cabeça e aumento da cifose toráxica dos indivíduos com Classe II e a retrusão da cabeça e rectificação das curvaturas associados à classe III.

Gelb fala das consequências desta anteriorização da cabeça, nomeadamente quando o individuo está sentado, em que a curvatura consequente do corpo pode levar a compressão das vértebras, edos músculos das coxas, compressão abdominal e as já referidas dificuldades na respiração. A sedentarização e a má postura no local de trabalho fazem com que cada vez mais indivíduos tenham queixas com origem neste tipo de fenómeno. Também a dormir, existem posturas erradas que devem ser evitadas, caso contrário o mesmo efeito adverso pode ser observado. São exemplos os quadros de Síndrome do canal cárpico,com origem na compressão do pulso, que ocorre na posição de decúbito ventral, além das consequências para a ATM que este tipo de posição também provoca.

Perpetuação da má posturaPodemos questionar-nos porque é que posturas erradas continuam a observar-se numa população cada vez mais bem informada sobre as consequências de tais comportamentos. A verdade segundo Gelb, é que há uma ilusão de conforto, dada pela sensação de relaxamento e ausência de esforço nos músculos do tronco quando assumimos estas posições, embora o corpo esteja em desequilíbrio, existindo, na realidade, tensão a nível das articulações e ligamentos, bem como ausência de vascularização muscular correcta, pelo que as posturas erradas acabam por provocar colapso das estruturas, fase em que o indivíduo começa a sentir dor. O autor fala ainda da existência de maior concentração de fusos neuromusculares nos músculos da região anterior do tronco, o que leva a que se dê menor reflexa em resposta ao estiramento dos músculos posteriores. Por outro lado, existem autores segundo os quais a perpetuação da má postura está relacionada com o fato de a maioria da população ainda não possuir os conhecimentos ou a vontade de se corrigir a si própria.

Na ausência de fortes indícios há que tomar decisões baseando-nos nas evidências disponíveis, o que se traduz na necessidade de uma abordagem biomecânica global que inclui o corpo como um todo, no exame e elaboração do plano de tratamento do paciente com desordens temporomandibulares. (Fonte: Postura e Disfunção Temporo-Mandibular: Controvérsias Actuais Volume 49, N°2, 2008 Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial)

Nestes casos, existe a necessidade uma avaliação específca multiprofissional (odontológica e fisioterapêutica)