Síndrome do Desfiladeiro Torácico.

É caracterizado pela compressão anormal do plexo braquial, artéria e veia subclávia, quando estas estruturas passam pelo canal estreito torácico formado pela clavícula, primeira costela torácica, músculos escalenos anterior e médio e músculo peitoral.

O desfiladeiro torácico é uma região anatômica localizada na região compreendida entre o pescoço e o tórax por onde passam nervosdo plexo braquial (que inervam e dão sensibilidade no membro superior e região do pescoço), artérias e vasos sangüíneos subclávios (que nutrem e drenam os membros superiores e parte da região do pescoço), entremeados por tendões, músculos, ossos e também bandas fibróticas

Pode ocorrer parestisia (formigamento ou alteração da sensibilidade) sobretudo no término do nervo ulnar (parte interna do antebraço, 4º e 5º dedos), mas pode vir desde o pescoço, passando por ombro e braço. Pode também haver edema e alteração da coloração do membro, pela compressão vascular.

O cansaço e a dor pioram quando o braço está elevado.

Três são os principais pontos de compressão que podem levar a sintomas:

• Compressão no triângulo escalênico (Síndrome dos Escalenos): neste ponto do desfiladeiro, a compressão pode ser arterial ounervosa pois a veia subclávia passa anteriormente aos músculos escalênicos.
• Compressão entre a clávicula e primeira costela (Síndrome costo-clavicular): A artéria subclávia, a veia subclávia e/ou nervos do plexo braquial podem ser comprimidos.
• Compressão pelo tendão do músculo peitoral menor: A artéria subclávia, a veia subclávia e/ou nervos do plexo braquial podem ser comprimidos.
• Compressão por "costela" cervical (figura 2):Compressão vascular ou nervosa por anomalia cogênita das vértebras cervicais.
• Compressão por traumas.

 
A síndrome neurogênica (por compressão do nervo) verdadeira tem quadro clínico rico em sintomas, e estes apresentam-se de formavariada tais como dor na face interna do braço e antebraço, parestesias (dormências e formigamentos) em mãos. Estes sintomaspodem piorar com esforço físico e, principalmente à noite. Os exames eletrofisiológicos (como eletroneuromiografia) estão alteradosmostrando lesão nervosa estabelceida e crônica.

A síndrome neurogênica (por compressão do nervo) funcional é aquela na qual os pacientes apresentam sintomas tais quais à síndrome verdadeira mas não se consegue identificar, objetivamente, através de exames eletrofisiológicos, as alterações nervosas.Neste caso são utilizadas manobras de exame físico para tentar desencadear os sintomas.

A síndrome com manifestação de compressão arterial caracteriza-se por fenômenos de isquemia (diminuição de circulação) no membro superior. Cansaço durante atividades com o membro superior (principalmente quando estes estão elevados), palidez e arroxeamento das mãos em determinados movimentos do braço, até quadro de trombose arterial nos casos mais graves.

A síndrome com manifestação de compressão venosa se caracteriza por arroxeamento ou inchaço dos braços quando de dterminadas posições, até um quadro mais grave de trombose venosa do membro superior relacionada a exercício físico (apresentação clínica de trombose venosa aguda).

No geral os sintomas são muito inespecíficos e vários quadros neurovasculares podem se apresentar imitando a síndrome do desfiladeiro torácico e exames específicos são necessários. A síndrome do desfiladeiro torácico é mais comum em mulheres, principalmente porque a compressão neuriogênica é a apresentação clínica mais freqüente. A compressão arterial parece não ter predomínio sexual, enquanto a compressão venosa é mais comum em homens.

Diagnóstico

A maioria dos sintomas é de ordem neurológica em torno de 90% e sintomas vasculares são em torno de 10% dos casos. As queixas mais comuns são dor em todo o membro superior acometido, de característica migratória, ora de localiza na cintura escapular, ora se localisa na face lateral do braço, ora no antebraço e mão, são quadros intermitentes, não relacionados com atividade e repouso, geralmento o nervo ulnar é o mais acometido devido este ser mais distal sendo o primeiro a sofre compressão, já os sintomas vasculares são edema de membro superior, claudicação durantes esforços e perda do pulso radial. Sintomas de formigamento e parestesia poderão serem sentidos no dedo mínimo e anular, geralmente há presença de " trigger points" na dor miofascial, na região periescapular.Testes diagnóstico são conhecidos como teste de Ross, Adson e Wright.

Tratamento

Antiinflamatórios não hormonais para controle da dor.

Fisioterapia clássica com retencionamento dos músculos da cintura escapular.

Terapia manual para desativação dos pontos gatilhos dolorosos, manobra de thrust para primeira costela geralmente mais elevada e hipofuncionante, thrust para T4 para inibir descarga simpática, alongamento de peitoral, alongamento de escalenos, dinamizar o tratamento com o retencionamento da cintura escapular com exercícios de elevação de ombros, fortalecimentos de músculos cervicais posteriores e elevadores de escápula, trapézio superior, que devem ser realizados na clínica sob orientação do fisioterapêuta e encorajar o paciente a realizá-lo em casa.

Tratamento cirúrgico
Está reservado para minoria dos casos em torno de 10 a 15%, com rececção da primeira costela, onde há muita recidivas dos sintomas, onde leva a muitos cirurgiões insistirem com o tratamento conservador fisioterapêutico.

Opinião: geralmente o tratamento conservardor tráz ótimos resultados, e é claro deve ser a primeira linha de condulta.

Cefaleia Cervocogênica

Nas condições normais, a coluna cervical é orientada verticalmente no plano frontal e mostra uma discreta convexidade anterior. O crânio é conectado à coluna pelas superfícies articulares dos côndilos do occipital e das superfícies articulares do atlas.

A posição da cabeça é mantida por numerosos músculos localizados anterior e posteriormente em relação à coluna. Músculos anteriores podem conectar indiretamente a mandíbula com o esterno e a clavícula por inserção no osso hióide. O baricentro do crânio é localizado aproximadamente na sela túrcica, sendo, com isso, anterior aos côndilos do occipital.

A força de gravidade é contrabalaçada posteriormente pelos músculos da nuca que são mais potentes. Uma freqüente causa de alteração na postura da cabeça e do pescoço é a falha nos músculos posteriores. A curvatura normal é perdida ou invertida. Com o tempo ocorre degeneração artrótica. O estresse pode levar à contratura muscular e à alteração funcional.

A relativa distorção do hióide pode resultar em alteração da postura da mandíbula.O mau alinhamento dos ombros também é uma alteração freqüente. Pode ser por diferença no comprimento das pernas e conseqüente desalinhamento da coluna. Eventualmente, os causadores são os maus hábitos posturais. A necessidade de manter a linha bipupilar horizontal leva ao desvio do pescoço e dos ombros. Tal situação provoca maior esforço dos músculos cervicais, particularmente do esternocleidomastóideo

e do trapézio.

Alterações da curvatura das vértebras superpõem-se à má postura dos ombros. A constante mudança da atividade e o estiramento muscular, bem como da orientação corporal, levam à sobrecarga e ao aparecimento de pontos dolorosos e sensação de aperto. Esses pontos dolorosos podem diferenciar a cefaléia cervicogênica primária da enxaqueca e da cefaléia tipo tensão.A busca de quadros de cervicalgia secundária a diversas patologias provenientes das desordens craniomandibulares e temporomandibulares é antiga. Os traumatismos de coluna (whiplash) são frequentes atualmente e têm sido implicados na gênese de cefaléia em grande contingente de pacientes.

Fisiopatogenia

Ainda faltam investigações mais precisas que permitam verificar os supostos aspectos centrais da síndrome. Há várias evidências de que anormalidades nas estruturas somáticas e viscerais da região cervical podem ser sede de dor referida ao crânio e à face.  

A estimulação do componente sensitivo de C1 acarreta dor orbitofrontal e no vértex. A irritação de C2 e a estimulação dos nervos occipitais geram dor na porção posterior do segmento cefálico. A dor unilateral ipsilateral da cabeça e do braço sem desvio ao repouso indica uma doença orgânica. A redução do grau de movimento no pescoço é típica, mas não especifica síndrome de cefaléia cervicogênica.

Quadro clínico e critérios diagnósticos

Essa controversa síndrome de cefaléia cervicogênica foi hipotetizada em 1983, e os critérios diagnósticos foram estabelecidos em 1990 e revisados em 1998. Os critérios diagnósticos da síndrome de cefaléia cervicogênica são apresentados a seguir

Sinais e sintomas maiores

Sintomas e sinais de envolvimento cervical:

a) precipitação da dor cervical semelhante à espontânea

por:

1. movimento do pescoço ou sustentação desajeitada da cabeça;

2. pressão externa da região cervical posterior e superior ipsilateral ou da região occipital;

b) redução da movimentação cervical habitual;

c) dor na mão, ombro e pescoço ipsilateral, de natureza vaga e não-radicular, ou ocasionalmente dor no braço de natureza radicular.

II- Alívio completo ou quase completo (> 90%) da dor após o bloqueio anestésico do nervo grande

occipital e/ou da raiz C2 no lado sintomático.

III- Unilateralidade da dor sem mudança de lado, podendo ocorrer o quadro em qualquer um dos

lados.

IV- Características da dor:

a) moderada, não-excruciante, geralmente de natureza não-pulsátil, começando no pescoço e espalhando- se para as áreas oculofrontotemporal, onde, em geral, é máxima;

b) duração variável (horas) ou dor contínua flutuante;

V- Outras características de alguma importância:

a) melhora eventual com tratamento preventivo com indometacina;

b) melhora eventual da crise com uso de ergotamina ou de sumatriptano;

c) preponderância no sexo feminino;

d) história de trauma craniano ou cervical (whiplash).

VI- Características de pouca importância:

a) náusea;

b) fonofobia e fotofobia;

c) vertigens;

d) alteração visual ipsilateral;

e) dificuldades de deglutição;

f) edema e hiperemia na área periocular ipsilateral

Tratamento

Os pacientes com síndrome de cefaléia cervicogênica trazem um desafio, tanto para o estabelecimento de um diagnóstico preciso como para orientar os possíveis tratamentos. Muitas vezes há dificuldade em diferenciá-la da enxaqueca sem aura e da cefaléia tipo tensão, as quais são tratadas com esquemas que não beneficiam a cefaléia cervicogênica.

Uma vez preenchidos os critérios do diagnóstico, diversos tratamentos para a síndrome de cefaléia cervicogênica têm sido propostos, com predomínio de intervenções invasivas, tais como estimulação transcutânea, anestesia local repetida, descompressão, secção e/ou avulsão do nervo grande occipital e do nervo occipital menor, bem como de raízes e gânglios cervicais, estabilização e/ou fusões vertebrais, radiofreqüência de discos intervertebrais e de nervos cervicais e estimulação epidural. Esses tratamentos invasivos tentam diminuir a aferência periférica dos impulsos dolorosos.

A aplicação de toxina botulínica pode trazer alívio ao paciente por tempo limitado, porém pode agravar os distúrbios posturais (experiência do autor, em um caso tratado). Como propostas não-invasivas têm-se a fisioterapia e o uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINH).

O paracetamol pode trazer alívio temporário para a dor leve. Os AINH podem beneficiar alguns pacientes, em geral, particularmente a indometacina em doses elevadas (de 100 mg/dia a 200 mg/dia). Quando ocorre intolerância gástrica por essas drogas, os inibidores da COX-2, como o rofecoxib, podem ser usados.

Os aspectos psicológicos, em sua avaliação fenomenológica, podem evidenciar distúrbios de ansiedade e depressão, que, sendo abordados e orientados, trazem benefício.Ainda faltam investigações mais precisas que permitam verificar os aspectos centrais dessa síndrome, principalmente o neuroquímico, o que levaria a novas propostas de tratamento clínico.

Trigger Points - Pontos Gatilho de Dor

São pontos sensíveis que podem causar dores no corpo inteiro, muitas vezes longe do ponto de origem, cujo foco irritável está na estrutura do tecido mole (fáscia do músculo), que gera dor referida quando estimulado por: deformação mecânica ou alongamento, contração ou palpação. É um ponto dentro do músculo ou tendão que é hiperirritado, que irradia e projeta dores para outras áreas no corpo, provocando alterações no sistema autônomo, como: aumento de secreção de suor, frio, lágrimas, saliva e arrepios. No corpo humano existem mais de 1000 deles, porém, somente 60 pontos apareçam com certa frequência e raros na sua maioria.  

Algumas sinais e sintomas são indispensáveis para o diagnóstico de pontos-gatilho como:

• · Dor referida (miogelose e tender points apresentam dor local)

• · Nódulos sensíveis e papáveis, mas não é tão bem delimitado quanto a miogelose

• Banda tensa (quando bem localizada aponta a localização mais provável do ponto-gatilho)

Um alemão chamado Max Lange (década de 20) descobriu que nos músculos podiam aparecer pontos sensíveis e que o tecido nesses pontos se apresentava mais rígido que os circundantes, com diâmetro reduzido de até 5 mm, podendo ser latentes com ausência de dor ou  ativos doloridos quando palpados.  Podem se apresentar em indivíduos de ambos os sexos com maior incidência em pessoas de 30 a 50 anos de idade.  

Alguns estudos mostram  possíveis causas que podem levar ao surgimento dos nódulos de tensão ou ativá-los quando estiverem em estado latente: ao se realizar prática de atividades físicas, negligenciando a prática de exercícios de alongamento prévio ou principalmente posterior à atividade, estilo de vida sedentário, atividades rotineiras com pouca ou nenhuma variação, fadiga constante, rigidez muscular tardia e postura inadequada.  

Não raro, nódulos de tensão ou “triggers points” são encontrados, principalmente nos grupos musculares da região posterior do corpo, podendo também se manifestar em regiões musculares anteriores, a saber: a parte superior do trapézio, manguito rotador, esternocleidomastóide, elevador da escápula, iliopsoas, quadrado do lombo e glúteo médio.  

Especificamente, certos músculos estão mais aptos a desenvolvê-los do que outros, a saber: escalenos, trapézio, rombóides, angular da omoplata e pequeno peitoral. Estes sustentam o peso dos membros superiores e são bastante solicitados no dia a dia, principalmente em profissões sedentárias de escritório, tornando-os expostos a um esforço repetitivo diário desenvolvendo pontos gatilho com maior frequência.  

Alongamentos normalmente são dificultados pela presença de tais nódulos em decorrência do aumento da tensão na região acometida. Provavelmente devido à vasoconstrição muscular acompanhada de dor e redução da capacidade de oxigenação muscular, podendo até modificar o nível de contração muscular e seleção e recrutamento das fibras musculares comprometendo a funcionalidade da região. 

Por definição, um ponto gatilho é um local no músculo altamente irritável que se apresenta rígido à palpação e que produz: dor, limitação na amplitude de alongamento, fraqueza sem atrofia e sem déficit neurológico.   

Existem 3 tipos de pontos gatilho, cuja classificação ajuda a perceber a relação entre estes e os sintomas que desencadeiam, a saber: 

 

ativos: são fonte continua de dor e provocam um padrão de dor referida na digitopressão, ou seja, quando o ponto gatilho é pressionado com o dedo, com o indivíduo sentindo dor em outro local (dor referida). São mais comuns em mulheres entre 30 e 50 anos, mas são encontrados em todas as idades e também em homens. É o mais fácil de diagnosticar uma vez conhecidos os sintomas associados ou a zona de dor referida, como:  

no trapézio: podem provocar dor na base da nuca e que desencadeiam pontos locais que, por seu lado, irão desencadear dor em regiões referidas.  

no músculo esternocleidomastoideu: dor na região do músculo masseter e ativa pontos locais que irão desencadear novas zonas de dor referida. 

latentes: não provocam dor espontânea, mas a desencadeiam quando sujeitos a pressão ou apenas manipulados.  

satélite: que surgem na zona de dor referida de outros.  

Por seu lado, quando existem múltiplos pontos gatilhos (ativos com satélite), o diagnóstico e tratamento se complicam, tornando-se crucial saberem-se exatamente quais as zonas de dor referida e as diferentes relações entre eles. 

Fisiopatologia 

A teoria mais aceita é a liberação de Ca²⁺ (íon do cálcio), pois este é armazenado no retículo endoplasmático das células, atuando como mediador intracelular que intervém na contração dos músculos. Afirma que os pontos ativos podem ser iniciados por um trauma que localmente abre o retículo sarcoplasmático, liberando Ca²⁺, que se combina com o trifosfato de adenosina – ATP para continuamente ativar os mecanismos locais de contração, gerando deslizamento e interação de actina e miosina (proteínas para contração muscular) com encurtamento do feixe muscular afetado. Isto causa contratura local (banda tensa), ou seja, a ativação de miofilamentos sem atividade elétrica e controle neurogênico. Esta atividade gera alto gasto energético e colapso da microcirculação local. O consumo energético sob condições de isquemia leva à depleção (esgotamento) de ATP (transportadora de energia) o que impede a recaptação do Ca²⁺ pelo retículo (pequena rede), tornando-se um ciclo vicioso autosustentado (Musse, 1995).  

A fisiopatologia da formação desses pontos dolorosos ainda não está bem explicada, mas algumas teorias ajudam a entender a possível causa de suas formações. Duas teorias se destacam:  

a dos botões sinápticos disfuncionais: prega que, por algum motivo, os botões sinápticos libera em excesso a catecolaminas (hormônios reguladores do metabolismo), despolarizando a membrana pós-sináptica, levando a uma estado de contração local sustentada.  

a da crise energética: diz que num processo onde há ruptura do retículo sarcoplasmático, há também liberação de cálcio que, por sua vez, entra em contato com as proteínas contráteis levando a um estado de contração local sustentada.  

A circulação sanguínea normal é capaz de reverter os dois processos citados, mas numa circulação deficitária, intensificam-se gerando um círculo vicioso. As duas teorias, conjuntamente, explicam a formação dos pontos-gatilho. 

Como tratar

Algumas das técnicas usadas são osteopáticas, Enery Muscle, Compressão Isquêmica, Positional Release.

Umas das técnicas mais utilizadas e eficaz é a de compressão isquêmica que consiste em comprimir isquemicamente o ponto-gatilho até sua eliminação. Uma variante a essa técnica é a compressão progressiva, mais suportável pelo paciente. Atualmente existe aparelhos para esse tipo de terapia denominado de desativador de trigger points. A Muscle energy também é uma técnica muito eficaz, juntamente com o Positional Release, pois são capazes de restaurar o tônus normal do músculo. 

A Quiropraxia é capaz de remover os complexos de subluxação vertebrais que possivelmente estejam interferindo a comunicação normal de eferência e aferência, bem como devolver a os movimentos artrocinemáticos normais, juntamente com a mobilização articular.

A Inibição Muscular Reflexa ou Posturoterapia tem demonstrado eficácia elevada no tratamento e eliminação dos Trigger Points, técnica suave que elimina a sintomatologia dolorosa em poucos atendimentos. Baseada na neurofisiologia muscular, a técnica visa a eliminação do reflexo patológico que a associação do reflexo miotático e reflexo nociceptivo ao manterem o fuso neuromuscular em ativação constante, originando assim contraturas musculares e o surgimento de pontos sensíveis, levando a um desequilibrio postural.

 

Dr. Antonio Viana C. Junior

(Fisioterapeuta)

Atendimento Especalizado de Disfunções de ATM

Dores na Coluna Vertebral

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