Cefaleia Cervocogênica

Nas condições normais, a coluna cervical é orientada verticalmente no plano frontal e mostra uma discreta convexidade anterior. O crânio é conectado à coluna pelas superfícies articulares dos côndilos do occipital e das superfícies articulares do atlas.

A posição da cabeça é mantida por numerosos músculos localizados anterior e posteriormente em relação à coluna. Músculos anteriores podem conectar indiretamente a mandíbula com o esterno e a clavícula por inserção no osso hióide. O baricentro do crânio é localizado aproximadamente na sela túrcica, sendo, com isso, anterior aos côndilos do occipital.

A força de gravidade é contrabalaçada posteriormente pelos músculos da nuca que são mais potentes. Uma freqüente causa de alteração na postura da cabeça e do pescoço é a falha nos músculos posteriores. A curvatura normal é perdida ou invertida. Com o tempo ocorre degeneração artrótica. O estresse pode levar à contratura muscular e à alteração funcional.

A relativa distorção do hióide pode resultar em alteração da postura da mandíbula.O mau alinhamento dos ombros também é uma alteração freqüente. Pode ser por diferença no comprimento das pernas e conseqüente desalinhamento da coluna. Eventualmente, os causadores são os maus hábitos posturais. A necessidade de manter a linha bipupilar horizontal leva ao desvio do pescoço e dos ombros. Tal situação provoca maior esforço dos músculos cervicais, particularmente do esternocleidomastóideo

e do trapézio.

Alterações da curvatura das vértebras superpõem-se à má postura dos ombros. A constante mudança da atividade e o estiramento muscular, bem como da orientação corporal, levam à sobrecarga e ao aparecimento de pontos dolorosos e sensação de aperto. Esses pontos dolorosos podem diferenciar a cefaléia cervicogênica primária da enxaqueca e da cefaléia tipo tensão.A busca de quadros de cervicalgia secundária a diversas patologias provenientes das desordens craniomandibulares e temporomandibulares é antiga. Os traumatismos de coluna (whiplash) são frequentes atualmente e têm sido implicados na gênese de cefaléia em grande contingente de pacientes.

Fisiopatogenia

Ainda faltam investigações mais precisas que permitam verificar os supostos aspectos centrais da síndrome. Há várias evidências de que anormalidades nas estruturas somáticas e viscerais da região cervical podem ser sede de dor referida ao crânio e à face.  

A estimulação do componente sensitivo de C1 acarreta dor orbitofrontal e no vértex. A irritação de C2 e a estimulação dos nervos occipitais geram dor na porção posterior do segmento cefálico. A dor unilateral ipsilateral da cabeça e do braço sem desvio ao repouso indica uma doença orgânica. A redução do grau de movimento no pescoço é típica, mas não especifica síndrome de cefaléia cervicogênica.

Quadro clínico e critérios diagnósticos

Essa controversa síndrome de cefaléia cervicogênica foi hipotetizada em 1983, e os critérios diagnósticos foram estabelecidos em 1990 e revisados em 1998. Os critérios diagnósticos da síndrome de cefaléia cervicogênica são apresentados a seguir

Sinais e sintomas maiores

Sintomas e sinais de envolvimento cervical:

a) precipitação da dor cervical semelhante à espontânea

por:

1. movimento do pescoço ou sustentação desajeitada da cabeça;

2. pressão externa da região cervical posterior e superior ipsilateral ou da região occipital;

b) redução da movimentação cervical habitual;

c) dor na mão, ombro e pescoço ipsilateral, de natureza vaga e não-radicular, ou ocasionalmente dor no braço de natureza radicular.

II- Alívio completo ou quase completo (> 90%) da dor após o bloqueio anestésico do nervo grande

occipital e/ou da raiz C2 no lado sintomático.

III- Unilateralidade da dor sem mudança de lado, podendo ocorrer o quadro em qualquer um dos

lados.

IV- Características da dor:

a) moderada, não-excruciante, geralmente de natureza não-pulsátil, começando no pescoço e espalhando- se para as áreas oculofrontotemporal, onde, em geral, é máxima;

b) duração variável (horas) ou dor contínua flutuante;

V- Outras características de alguma importância:

a) melhora eventual com tratamento preventivo com indometacina;

b) melhora eventual da crise com uso de ergotamina ou de sumatriptano;

c) preponderância no sexo feminino;

d) história de trauma craniano ou cervical (whiplash).

VI- Características de pouca importância:

a) náusea;

b) fonofobia e fotofobia;

c) vertigens;

d) alteração visual ipsilateral;

e) dificuldades de deglutição;

f) edema e hiperemia na área periocular ipsilateral

Tratamento

Os pacientes com síndrome de cefaléia cervicogênica trazem um desafio, tanto para o estabelecimento de um diagnóstico preciso como para orientar os possíveis tratamentos. Muitas vezes há dificuldade em diferenciá-la da enxaqueca sem aura e da cefaléia tipo tensão, as quais são tratadas com esquemas que não beneficiam a cefaléia cervicogênica.

Uma vez preenchidos os critérios do diagnóstico, diversos tratamentos para a síndrome de cefaléia cervicogênica têm sido propostos, com predomínio de intervenções invasivas, tais como estimulação transcutânea, anestesia local repetida, descompressão, secção e/ou avulsão do nervo grande occipital e do nervo occipital menor, bem como de raízes e gânglios cervicais, estabilização e/ou fusões vertebrais, radiofreqüência de discos intervertebrais e de nervos cervicais e estimulação epidural. Esses tratamentos invasivos tentam diminuir a aferência periférica dos impulsos dolorosos.

A aplicação de toxina botulínica pode trazer alívio ao paciente por tempo limitado, porém pode agravar os distúrbios posturais (experiência do autor, em um caso tratado). Como propostas não-invasivas têm-se a fisioterapia e o uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINH).

O paracetamol pode trazer alívio temporário para a dor leve. Os AINH podem beneficiar alguns pacientes, em geral, particularmente a indometacina em doses elevadas (de 100 mg/dia a 200 mg/dia). Quando ocorre intolerância gástrica por essas drogas, os inibidores da COX-2, como o rofecoxib, podem ser usados.

Os aspectos psicológicos, em sua avaliação fenomenológica, podem evidenciar distúrbios de ansiedade e depressão, que, sendo abordados e orientados, trazem benefício.Ainda faltam investigações mais precisas que permitam verificar os aspectos centrais dessa síndrome, principalmente o neuroquímico, o que levaria a novas propostas de tratamento clínico.