FISIOTERAPIA CLÍNICA: Trigger Points

São pontos sensíveis que podem causar dores no corpo inteiro, muitas vezes longe do ponto de origem, cujo foco irritável está na estrutura do tecido mole (fáscia do músculo), que gera dor referida quando estimulado por: deformação mecânica ou alongamento, contração ou palpação. É um ponto dentro do músculo ou tendão que é hiperirritado, que irradia e projeta dores para outras áreas no corpo, provocando alterações no sistema autônomo, como: aumento de secreção de suor, frio, lágrimas, saliva e arrepios. No corpo humano existem mais de 1000 deles, porém, somente 60 pontos apareçam com certa frequência e raros na sua maioria.

Algumas sinais e sintomas são indispensáveis para o diagnóstico de pontos-gatilho como:

· Dor referida (miogelose e tender points apresentam dor local)

· Nódulos sensíveis e papáveis, mas não é tão bem delimitado quanto a miogelose

Banda tensa (quando bem localizada aponta a localização mais provável do ponto-gatilho)

Um alemão chamado Max Lange (década de 20) descobriu que nos músculos podiam aparecer pontos sensíveis e que o tecido nesses pontos se apresentava mais rígido que os circundantes, com diâmetro reduzido de até 5 mm, podendo ser latentes com ausência de dor ou ativos doloridos quando palpados. Podem se apresentar em indivíduos de ambos os sexos com maior incidência em pessoas de 30 a 50 anos de idade.

Alguns estudos mostram possíveis causas que podem levar ao surgimento dos nódulos de tensão ou ativá-los quando estiverem em estado latente: ao se realizar prática de atividades físicas, negligenciando a prática de exercícios de alongamento prévio ou principalmente posterior à atividade, estilo de vida sedentário, atividades rotineiras com pouca ou nenhuma variação, fadiga constante, rigidez muscular tardia e postura inadequada.

Não raro, nódulos de tensão ou “triggers points” são encontrados, principalmente nos grupos musculares da região posterior do corpo, podendo também se manifestar em regiões musculares anteriores, a saber: a parte superior do trapézio, manguito rotador, esternocleidomastóide, elevador da escápula, iliopsoas, quadrado do lombo e glúteo médio.

Especificamente, certos músculos estão mais aptos a desenvolvê-los do que outros, a saber: escalenos, trapézio, rombóides, angular da omoplata e pequeno peitoral. Estes sustentam o peso dos membros superiores e são bastante solicitados no dia a dia, principalmente em profissões sedentárias de escritório, tornando-os expostos a um esforço repetitivo diário desenvolvendo pontos gatilho com maior frequência.

Alongamentos normalmente são dificultados pela presença de tais nódulos em decorrência do aumento da tensão na região acometida. Provavelmente devido à vasoconstrição muscular acompanhada de dor e redução da capacidade de oxigenação muscular, podendo até modificar o nível de contração muscular e seleção e recrutamento das fibras musculares comprometendo a funcionalidade da região.

Por definição, um ponto gatilho é um local no músculo altamente irritável que se apresenta rígido à palpação e que produz: dor, limitação na amplitude de alongamento, fraqueza sem atrofia e sem déficit neurológico.

Existem 3 tipos de pontos gatilho, cuja classificação ajuda a perceber a relação entre estes e os sintomas que desencadeiam, a saber:

ativos: são fonte continua de dor e provocam um padrão de dor referida na digitopressão, ou seja, quando o ponto gatilho é pressionado com o dedo, com o indivíduo sentindo dor em outro local (dor referida). São mais comuns em mulheres entre 30 e 50 anos, mas são encontrados em todas as idades e também em homens. É o mais fácil de diagnosticar uma vez conhecidos os sintomas associados ou a zona de dor referida, como:

no trapézio: podem provocar dor na base da nuca e que desencadeiam pontos locais que, por seu lado, irão desencadear dor em regiões referidas.

no músculo esternocleidomastoideu: dor na região do músculo masseter e ativa pontos locais que irão desencadear novas zonas de dor referida.

latentes: não provocam dor espontânea, mas a desencadeiam quando sujeitos a pressão ou apenas manipulados.

satélite: que surgem na zona de dor referida de outros.

Por seu lado, quando existem múltiplos pontos gatilhos (ativos com satélite), o diagnóstico e tratamento se complicam, tornando-se crucial saberem-se exatamente quais as zonas de dor referida e as diferentes relações entre eles.

Fisiopatologia

A teoria mais aceita é a liberação de Ca²⁺ (íon do cálcio), pois este é armazenado no retículo endoplasmático das células, atuando como mediador intracelular que intervém na contração dos músculos. Afirma que os pontos ativos podem ser iniciados por um trauma que localmente abre o retículo sarcoplasmático, liberando Ca²⁺, que se combina com o trifosfato de adenosina – ATP para continuamente ativar os mecanismos locais de contração, gerando deslizamento e interação de actina e miosina (proteínas para contração muscular) com encurtamento do feixe muscular afetado. Isto causa contratura local (banda tensa), ou seja, a ativação de miofilamentos sem atividade elétrica e controle neurogênico. Esta atividade gera alto gasto energético e colapso da microcirculação local. O consumo energético sob condições de isquemia leva à depleção (esgotamento) de ATP (transportadora de energia) o que impede a recaptação do Ca²⁺ pelo retículo (pequena rede), tornando-se um ciclo vicioso autosustentado (Musse, 1995).

A fisiopatologia da formação desses pontos dolorosos ainda não está bem explicada, mas algumas teorias ajudam a entender a possível causa de suas formações. Duas teorias se destacam:

a dos botões sinápticos disfuncionais: prega que, por algum motivo, os botões sinápticos libera em excesso a catecolaminas (hormônios reguladores do metabolismo), despolarizando a membrana pós-sináptica, levando a uma estado de contração local sustentada.

a da crise energética: diz que num processo onde há ruptura do retículo sarcoplasmático, há também liberação de cálcio que, por sua vez, entra em contato com as proteínas contráteis levando a um estado de contração local sustentada.

A circulação sanguínea normal é capaz de reverter os dois processos citados, mas numa circulação deficitária, intensificam-se gerando um círculo vicioso. As duas teorias, conjuntamente, explicam a formação dos pontos-gatilho.

Como tratar

Algumas das técnicas usadas são osteopáticas, Enery Muscle, Compressão Isquêmica, Positional Release.

Umas das técnicas mais utilizadas e eficaz é a de compressão isquêmica que consiste em comprimir isquemicamente o ponto-gatilho até sua eliminação. Uma variante a essa técnica é a compressão progressiva, mais suportável pelo paciente. Atualmente existe aparelhos para esse tipo de terapia denominado de desativador de trigger points. A Muscle energy também é uma técnica muito eficaz, juntamente com o Positional Release, pois são capazes de restaurar o tônus normal do músculo.

A Quiropraxia é capaz de remover os complexos de subluxação vertebrais que possivelmente estejam interferindo a comunicação normal de eferência e aferência, bem como devolver a os movimentos artrocinemáticos normais, juntamente com a mobilização articular.

A Inibição Muscular Reflexa ou Posturoterapia tem demonstrado eficácia elevada no tratamento e eliminação dos Trigger Points, técnica suave que elimina a sintomatologia dolorosa em poucos atendimentos. Baseada na neurofisiologia muscular, a técnica visa a eliminação do reflexo patológico que a associação do reflexo miotático e reflexo nociceptivo ao manterem o fuso neuromuscular em ativação constante, originando assim contraturas musculares e o surgimento de pontos sensíveis, levando a um desequilibrio postural.