Entenda mais sobre deslocamento de disco na ATM

Essa estrutura permite o deslizamento dos ossos sem que haja atrito de osso-contra-osso, além de proporcionar outras funções como, por exemplo, facilitar a distribuição do líquido sinovial que banha a articulação, levando nutrientes para as várias partes da superfície articular

Essa estrutura permite o deslizamento dos ossos sem que haja atrito de osso-contra-osso, além de proporcionar outras funções como, por exemplo, facilitar a distribuição do líquido sinovial que banha a articulação, levando nutrientes para as várias partes da superfície articular.

Quando este disco é danificado, a função fica comprometida e predispõe a articulação a um processo degenerativo que irá termirá muitas vezes em uma ATM deformada, com dores e limitação dos movimentos.

Um ponto importante é descobrir a causa da perfuração do disco, pois uma lesão por traumatismo terá um tratamento diferente de uma lesão provocada por uma doença autoimune ou reumática, bem como terá diferenças nos resultados.

Como identificar? Alguns sinais e sinomas que podm ser percebido pelo próprio paciente, bem como alguns exames podem ajudar a diagnosticar a perfuração do disco:

• Presença de crepitação, aquele barulho de areia na ATM;
• Dor localizada na ATM (logo à frente do ouvido) ao movimentar a mandíbula;
• Dor ao morder alimentos duros

Entretanto como esses sinais e sintomas acima mencionados não são específicos da perfuração de disco, ou seja, podem ocorrer também em osteoartrites onde o disco ainda

não está perfurado,  o diagnóstico diferencial deverá envolver o uso de exames de imagem, especialmente a ressonância magnética, para que se possa avaliar a extensão dos danos e monitorar o avanço e/ou regressão do problema.

Assim como um disco da coluna vertebral pode sair fora do alinhamento, o mesmo pode acontecer com a articulação em sua mandíbula. Isso ocorre quando os ligamentos que normalmente mantém o disco em posição perdem esta capacidade levando a mandíbula a produzir “estalos” na abertura e fechamento. A causa pode ter origem em uma lesão traumática passada, ou uma carga repetitiva na articulação. A artrite da ATM irá aumentar a probabilidade de um deslocamento de disco.

O disco funciona como amortecedor, e quando ele está fora de posição, pode levar à artrite na articulação da mandíbula e adesões. Além disso, o principal nervo da articulação é conectado à parte posterior do disco, assim quando o disco é deslizado fora de posição, freqüentemente há uma compressão do nervo e os vasos sanguíneos, causando dor e inflamação ao redor da orelha e da têmpora. Quando isso ocorre os músculos da mandíbula se contraem ao redor da articulação a fim de protegê-la. Isto pode frequentemente levar a dor na região mandibular, no pescoço e dores de cabeça. Deslocamentos de disco geralmente leva a limitações na capacidade de abrir a boca ou movimenta-la de um lado ao outro. Além disso, às vezes, ocorre que a mordida se altere e a pessoa não consiga mais fechar os dentes em suas posições normais. Existem dois principais tipos de deslocamentos de disco, descritos abaixo.

Deslocamento do disco da ATM com redução (clique da mandíbula)

  

A mandíbula normalmente faz um "clique" ou um estalo, e quando isso acontece, faz com que movimentos assimétricos ocorram na abertura ou fechamento. O "clique" ocorre quando o disco desliza dentro e fora de sua posição estável à medida que a mandíbula  se movimenta durante a função.

Deslocamento do disco da ATM sem redução (maxilar travado)

Isso ocorre quando os ligamentos são alongados demais e o disco desliza muito longe da posição normal de modo que já não pode "clicar" no lugar. Em seguida, ele age como um  bloqueio ao movimento normal da articulação. Como a abertura da boca é limitada também é chamada de "mandíbula travada", apesar de normalmente uma pessoa ainda poder abrir cerca de dois dedos de amplitude.

A Fisioterapia Especializada em Disfunções Crânio-Mandibulares, tem contribuido bastatnte para a eliminação destes sintomas, bem como melhorado a qualidade de vida dos pacientes com DTM. Através de recursos eletrotermofototerapeuticos, manobras intra-orais realizadas com luvas, desprogramação da musculatura em hiperatividade e condicionamento da musculatura mastigatória e cervical, temos tratado e muito bem estes tipos de pacientes.

Dr. Antonio Viana de Carvalho Junior

Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica

Disfunções da ATM

Osteopatia e Posturoterapia

(85) 8845-9623/9955-7355

Ed Patio Dom Luis Torre II Sala 2008

Cervicobraquialgias

A dor na coluna cervical, com ou sem irradiação para o membro superior e outras estruturas, tem uma prevalência alta na população (entre 28% e 34% das pessoas com mais de 25 anos).

A braquialgia é uma complicação tardia da cervicalgia, sendo sua freqüência três vezes maior nos pacientes que já sofreram dor na coluna cervical.

A cervicalgia e a cervicobraquialgia podem ter as seguintes causas :

- originárias de alterações da própria coluna cervical

- provocadas por alterações fora da coluna cervical

.

É interessante classificar sindromicamente as cervicobraquialgias, agrupando-se os sinais e sintomas, levando mais em consideração sua exteriorização clínica do que propriamente sua etiopatogenia :

1. Síndromes articulares 

A dor é do tipo mecânico e intermitente, com história anterior de trauma, aparecendo ou se exacerbando com os movimentos da coluna cervical.

As estruturas lesadas são sensíveis à pressão exercida pelos dedos do examinador.

Os pacientes com vertigens, tonturas e zumbidos devem realizar radiografias de coluna cervical.

2. Síndromes radiculares 

São causadas pela compressão das raízes nervosas por material discal herniado ou protrudente, ou por osteófitos posteriores que invadem o orifício de conjugação, ou, ainda, por ambos.

A dor é, muitas vezes, de caráter agudo, severa e agravada pelos movimentos da cabeça, sendo acompanhada de parestesias e, eventualmente, de fraqueza muscular.

As dores são intermitentes, melhoram com o repouso e com algumas posições da cabeça.

3. Síndromes mielopáticas  

Os sintomas são : parestesias, fraqueza de membros inferiores mais do que superiores, hipotrofia muscular e paraparesia espástica pós-fadiga.

4. Síndrome da artéria vertebral 

As alterações espondiloartrósicas deslocam a artéria lateralmente e, em casos graves, até posteriormente, com possíveis tonturas, ataques isquêmicos cerebrais e cerebelares, nistagmo, fraqueza, disartria e dor de cabeça, que podem ser desencadeadas pelos movimentos do pescoço.

É importante ressaltar, que o diagnóstico diferencial é, como em qualquer outra patologia, a chave no tratamento da cervicobraquialgia. Detectar as condições estruturais, nervosas e vasculares da região, assim como, o tecido lesado e o agente causador, é o fator fundamental que vai nortear o caminho a ser tomado. Portanto, para podermos pautar o tratamento, devemos ter em conta todas as possíveis origens da dor, assim como as características da dor de acordo com cada tecido. Feito isso, as grandes armas do Terapeuta Manual no seu diagnóstico e tratamento são a palpação e os testes de mobilidade.

Descobrir as restrições teciduais, suas direções e parâmetros é o que nos possibilita saber que técnica usar e de que forma. Seguindo estes preceitos básicos, torna-se muito mais rápido e eficaz o tratamento da cervicobraquialgia. 

Na grande maioria das vezes a osteopatia tem boa indicação e resultado no tratamento das neuralgias cervicobraquiais, pois nem sempre a neuralgia cervicobraquial está associada a um comprometimento discal, ou a uma patologia, pelo contrário está mais comumente associado a uma disfunção somática.

As cervicobraquialgias estão comumentes associadas a quatro fatores:

· Radiculalgias (distúrbios ao nível do forâme de conjugação com conseqüente irradiação às estruturas inervadas por aquela raiz nervosa)

· Patologias dos MMSS (principalmente as neuropatias periféricas que podem provocar irradiação no sentido tanto da cervical quanto do punho)

· Dores Referidas (vísceras e patologias diversas que podem apresentar sintoma de dor reflexa no trajeto cervicobraquial

· Distúrbios Estruturais (cadeias lesionais de origem ascendente ou descendente que podem provocar uma sobrecarga na região cervicobraquial)

As radiculalgias, ou compressão das raízes nervosas, podem ser distribuidas em três grupos:

· Lesões unco-disco-radiculares (associadas a uma discopatia ou uma artrose uncovertebral)
· Mielopatia cervical (estreitamento do canal medular)
· Processos inflamatórios que afetam as raízes nervosas (lesões osteopáticas)

Algumas síndromes dos MMSS que podem desencadear uma cervicobraquialgia:

· Síndrome do túnel do carpo (sinal de Tinel, British, Phalen)
· Síndrome do desfiladeiro torácico (Teste de Wright)
· Periartrite escápulo-umeral
· Epicondilite

Outros motivos de dor no trajeto cervicobraquial são as dores referidas, que podem ocorrer por distúrbios viscerais. Tais dores, têm como principal característica, não estar associadas ao movimento, ou seja, não apresentam alteração da dor à mudança de posicionamento.

Algumas vísceras que podem produzir dores nessa região:

· Coração (dor referida em MSE)
· Pulmão (dor referida em escalenos)
· Fígado (dor referida em MSD)
· Baço (dor referida em MSE)
· Estômago (região dos trapézios)
· Diafragma (ombros)

Outros fatores que podem apresentar dor na região cervicobraquial são as patologias locais, ou que podem gerar dor referida neste trajeto. Abaixo encontram-se as principais patologias com suas caracerísticas mais importantes:

· Câncer vertebral (dor intensa, que não se relaciona com movimento, rebelde ao tratamento e com sinais motores)

· Neurinoma (dor noturna ou ao deitar, síndrome piramidal homolateral e rigidez cervical)

· Siringomielia (alterações da sensibilidade térmica, multirradiculares)

· Distrofia simpático reflexa (dor constante, edema, com alteração da sensibilidade, afetando todo o membro superior)

· Herpes Zoster (dor surda, aparecimento de vesículas no trajeto da raiz nervosa nos dias seguintes)

· Flebite (edema importante)

· Costela Cervical (isquemia de MMSS , com esfriamento dos MM,cianose dos dedos, diminuição importante do pulso radial)

· Síndrome dos Escalenos (formigamentos e diminuição do pulso radial, altera com inspiração forçada)

Para estabelecer um diagnóstico osteopático, devemos iniciar como um exame ortopédico normal e ir adicionando elementos para uma compreensão osteopática da situação que encontrarmos.

Um bom ROTEIRO para o diagnóstico seria:

. Anamnese (Características da dor, intensidade e cronicidade, histórico de traumatismos, cirurgias, doenças pregressas, outras dores e sensações corporais)

. Exame estático (postura, linhas de gravidade, possíveis cadeias lesionais)

. Exame dinâmico (detecção de zonas planas, quebras de continuidade e diminuição de ADM)

. Palpação (temperatura, edema, densidade tecidual, pontos gatilhos e zonas doloridas, palper roller)

. Testes ortopédicos e neurológicos (Teste de Jackson, Teste de Roger-Bikelas, teste de Wright, Sinal de Tinel, flexão máxima do pescoço e percussões tendíneas)

. Exames complementares: raio-x, ressonância magnética, tomografia computadorizada Testes específicos da osteopatia (Quick scanning, testes de mobilidade de cada região, teste de Mitchel)
Algo importante de lembrar é a disfunção metamérica e suas repercussões. Uma raiz nervosa, onde há uma inflamação, apresenta alteração da condução elétrica nervosa por causa da alteração do Ph local e por isso, todos os tecidos por ela inervados podem apresentar algum tipo de alteração. Como conseqüencia, teremos repercussões diretas e indiretas:

· As diretas estão relacionadas aos tecidos inervados pela raiz em questão, ou seja: miótomo (hipertonia local, hipotonia a distância e cordões miálgicos), esclerótomo (dor no processo espinhoso e a distância), viscerótomo (disfunções viscerais) dermátomo (dermalgia reflexa), angiótomo (estases locais)

· As indiretas, relacionam-se com as compensações biomecânicas decorrentes das disfunções metaméricas, por exemplo: Uma disfunção de C5, C6 ou C7, pode levar a uma hipotonia do serrátil anterior (repercussão direta), que por sua vez desequilibra a estrutura muscular do ombro podendo levar a uma tendinite do supra espinhoso (repercussão indireta).

O tratamento osteopático, parte basicamente da idéia de promover a liberdade corporal. Desta forma devemos descobrir quais são os movimentos restritos e liberá-los. Tendo em vista os principais bloqueios encontrados nestas síndromes, os quais já foram citados anteriormente, é possível estabelecer um pequeno protocolo de tratamento que permite solucionar grande parte das disfunções em cervicobraquialgia, restando apenas poucos ajustes para alguns casos mais resistentes ao tratamento.

Nunca esquecer que cada paciente tem sua própria conformação corporal e particularidades e por isso os bloqueios e o tratamento nunca serão exatamente iguais de uma pessoa para outra. Após algum tempo em que acontece uma lesão osteopática, surge uma hipermobilidade reacional como forma de compensar a falta de movimento da estrutura lesada. A hipermobilidade é sintomática, porém não devemos manipulá-la, pois, o segmento hipermóvel já está com seu movimento livre. Portanto, muitas vezes tratamos uma cervicobraquialgia sem tocar as cervicais.

Diagnóstico diferencial das cervicalgias

O conhecimento da coluna cervical e suas patologias inerentes é indispensável ao clínico, uma vez que estas podem manifestar-se desde queixas inespecíficas como cefaléia e mialgias difusas, até quadros nítidos de mielorradiculopatias, com impotência funcional importante. Devemos ter em mente as inúmeras patologias que podem acometer a coluna cervical, citando traumatismos, processos inflamatórios, degenerativos e neoplásicos, além da gama de diagnósticos diferenciais com outras condições da medicina interna (endócrinas, metabólicas, hematológicas etc.) que se podem apresentar com dor cervical. A prevalência de cervicalgias no âmbito da medicina ocupacional vem aumentando significativamente, sendo considerada como um dos grandes problemas da sociedade moderna(2).

EPIDEMIOLOGIA

Existe uma grande dificuldade em obter dados fiéis para traçar um perfil da prevalência das cervicalgias visto que se trata de um grupo de patologias com aspectos clínicos multifatoriais, envolvendo fatores de risco individuais, como caracteres físicos e psicossociais, além de fatores relacionados a ergonomia e atividades laborativas(1,4).
A cervicalgia é menos freqüente que a lombalgia. Sua prevalência atual na população geral é estimada em 29% nos homens e 40% nas mulheres, sendo que estes índices podem ser ainda maiores quando avaliamos populações selecionadas de acordo com atividades exercidas no trabalho(3). Nos casos de acidentes automobilísticos, a condição conhecida como síndrome do chicote (Whiplash) apresenta uma incidência variável de 18% a 60%(9).
Embora haja uma clara relação entre as queixas músculo-esqueléticas e fatores ocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualidade metodológica, sendo que até o presente momento existem evidências positivas de cervicalgias relacionadas com posturas fixas e prolongadas, curvatura exagerada do tronco, flexão cervical acentuada durante as atividades,ergonomia inadequada e atividades que envolvam vibração do segmento mão-braço(1).
A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientação e programas de reeducação postural, com finalidade de diminuição de custos advindos das síndromes dolorosas cervicais. Estimativas da Holanda mostram gastos diretos e indiretos de cerca de US$ 4 milhões ao ano com tais condições(4). 

NATOMIA E BIOMECÂNICA

A coluna cervical está envolvida com o processo de sustentação e movimentação da cabeça, proteção das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a mobilização da coluna cervical ocorra 600 vezes por hora ou a cada 6 segundos(16).
É constituída por sete vértebras, sendo que as duas primeiras (atlas e axis) apresentam propriedades distintas das restantes. O atlas tem a forma de anel, não possui corpo vertebral e se articula com a base do crânio através da articulação occípito-axial, sendo responsável por grande parte do movimento sagital da coluna cervical. O axis, a segunda vértebra, possui proeminência que emerge de seu corpo vertebral, chamada processo odontóide, o qual se projeta para o interior do atlas formando um pivô sobre o qual a articulação atlanto-axial consegue efetuar a rotação do crânio; entre estas duas vértebras não existe disco intervertebral, sendo que são separadas e sustentadas por diversos ligamentos internos.
As demais vértebras cervicais, de C3 a C7, são mais homogêneas, possuem corpo vertebral anterior e arco neural posterior, sendo que se diferenciam das vértebras torácicas e lombares por apresentarem o forame transverso, através do qual passa a artéria vertebral.

Os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais, que são compostos por duas porções: uma central, chamada de núcleo pulposo, o qual é constituí do em 90% água e proteoglicanos, e outra periférica, denominada ânulo fibroso, formada por fibras resistentes dispostas em lamelas concêntricas. Tais estruturas são responsáveis por absorção de impacto e dispersão de energia mecânica, sendo importantes alvos de processos degenerativos.
A biomecânica da coluna cervical envolve a distribuição de forças sobre o disco intervertebral, sendo que a região do ânulo fibroso é a responsável pela recepção de carga, distribuindo posteriormente para o núcleo pulposo. Durante o processo de envelhecimento, ocorre uma redução da quantidade de água do núcleo pulposo e uma diminuição na capacidade de embebição do disco, associado a um aumento do número de fibras colágenas, determinando uma menor elasticidade e compressibilidade. Tais alterações tornam o ânulo fibroso suscetível a rupturas, podendo, através destes pontos, produzir herniações discais com compressões radiculares. O processo degenerativo se caracteriza ainda por formações osteofitárias, diminuição da altura do disco intervertebral e esclerose subcondral(7). 
EXAME FÍSICO

O exame físico da coluna cervical compreende a inspeção, a palpação, a mobilização ativa e passiva e manobras especiais.
Durante a inspeção devemos observar se existem deformidades, alterações da lordose cervical, posições antálgicas, anormalidades posturais e sinais traumáticos. Durante a palpação devemos verificar a presença de pontos dolorosos, contratura da musculatura paravertebral, além de detectarmos adenomegalias ou massas cervicais; deve ser realizada como rotina no exame, a palpação da tireóide e dos pulsos carotídeos.
A mobilização ativa e passiva fornece a amplitude de movimento e o possível segmento cervical acometido. No eixo sagital, a flexão e a extensão atingem uma amplitude de aproximadamente 70 graus; a rotação compreende 90 graus e a lateralização 45 graus, sendo que estas amplitudes são reduzidas com a idade e na vigência de processos inflamatórios.
Durante o exame físico, a presença de dor irradiada para ombro, escápula e membro superior denota a necessidade de avaliação neurológica cuidadosa, com ênfase nas alterações de reflexos, presença de paresias ou parestesias e sua distribuição dermatomérica(8).

Testes especiais
- Teste de compressão: realizado com compressão progressiva da cabeça; ocasiona um aumento da dor cervical, devido ao estreitamento foraminal, aumento da pressão na raiz acometida, sobrecarga nas facetas articulares e sensibilização muscular.
- Teste de tração: promove um alívio da sintomatologia dolorosa, por conseqüente aumento do diâmetro foraminal, diminuição da compressão radicular e da tensão nas estruturas acometidas.
- Teste de Valsalva: ocasiona um aumento da pressão intratecal; auxílio diagnóstico nas lesões expansivas.
- Manobra de Spurling: extensão e rotação conjuntas da cabeça, com reprodução da dor radicular.
- Sinal de Lhermitte: presença de parestesias em mãos e/ou pernas, durante a flexão cervical forçada, sugestivo de mielopatia.
- Teste de Adson: palpação do pulso radial durante a abdução, extensão e rotação externa, com rotação homolateral do pescoço. A diminuição do pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de síndrome do desfiladeiro torácico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CERVICALGIAS

Os pacientes apresentando queixas de dor cervical devem ser avaliados no sentido de descartarmos possibilidades de condições orgânicas subjacentes que podem ser responsáveis pelo seu quadro clínico,seja por meio de propedêutica clínica ou armada.
São inúmeros os sinais que têm como origem a patologia cervical, podendo estes, muitas vezes, serem inespecíficos, dificultando seu diagnóstico e ampliando o espectro de diagnóstico diferencial (Tabela 1).

A presença de febre ou perda de peso são sugestivas de processo infeccioso ou tumoral. Pacientes apresentando dor que piora na posição deitada ou durante a noite podem apresentar um processo infiltrativo medular ou tumoração da coluna vertebral. A presença de rigidez matinal prolongada fala a favor das espondiloartropatias seronegativas. Dor cervical localizada pode ocorrer de forma secundária a doenças sistêmicas que aumentam a remodelação óssea, por exemplo, a doença de Paget ou a uma tumoração óssea localizada (osteoblastoma). Pacientes com dor viscerogênica (angina pectoris, síndrome do desfiladeiro torácico, doenças esofagianas) apresentam sintomas que afetam outras estruturas, além da coluna cervical e apresentam recorrência de maneira regular.
Pacientes com cervicalgias agudas com menos de 15 anos ou mais de 60 anos devem ser avaliados de maneira mais criteriosa, sendo na maioria das vezes necessária a realização de exames de imagem e determinações laboratoriais (hematológico completo, provas de fase aguda etc.), pertinentes à forma de apresentação clínica de cada caso(20).
A classificação quanto ao tipo de dor cevical facilita a determinação da entidade patológica (Tabela 2). 

CAUSAS DE CERVICALGIAS

Cervicalgias mecânicas
As desodens mecânicas são as causas mais comuns de cervicalgias. A dor cervical mecânica pode ser definida como dor secundária à utilização excessiva de uma estrutura anatômica normal (em geral, a musculatura paravertebral) ou como dor secundária a dano ou deformidade em uma estrutura anatômica (hérnia discal).
São caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e aliviadas por outras. Os fatores de melhora e de piora são úteis na localização do sítio acometido, como por exemplo, a flexão cervical levando a uma piora dos sintomas relacionados à doença discal e promovendo um alívio nas síndromes dolorosas interfacetárias. Na maioria das vezes tem curso autolimitado, com a grande maioria dos pacientes apresentando melhora completa(19).

Distensão cervical
Pode ser definida como uma dor cervical não irradiada, associada a sobrecargas mecânicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. Caracteriza-se por dor em região cervical posterior e em área do trapézio, com restrições a mobilização ativa e passiva, além de áreas dolorosas à palpação. O número exato de pacientes com distensão cervical é de difícil determinação, sendo uma condição clínica extremamente comum e apresentando-se com um espectro doloroso variável. As condições ocupacionais devem ser enfatizadas no desencadeamento desta síndrome.

Figura 1 - Distensão cervical: notar a retificação da curvatura cervical.

Sua etiologia ainda não está totalmente definida, porém pode estar relacionada com acometimento músculo-ligamentar secundário a um evento traumático específico ou a uma sobrecarga mecânica repetitiva(6) (Figura 1).
O torcicolo está associado a uma contratura severa da musculatura do pescoço. A cabeça assume uma atitude de flexão lateral, com o queixo estando rodado para o lado oposto da dor. O torcicolo pode ser congênito ou adquirido. O congênito está associado a anormalidades anatômicas e neurológicas, incluindo a síndrome de Klippel-Feil, subluxação atlanto-axial, ausência congênita de músculos cervicais, malfomação de Arnold-Chiari e siringomielia. A forma adquirida pode ocorrer na vigência de traumas, dano muscular, fratura ou subluxação atlanto-axial; nos quadros infecciosos, como, por exemplo, das vias aéreas superiores, adenites cervicais, osteomielite e fasciítes; pós-infecciosos (difteria, gripe), anormalidades vasculares com compressão, doenças neurológicas e síndromes radiculares (hérnias discais)(8). Hérnias discais
Um disco herniado pode ser definido como uma protrusão do núcleo pulposo através de soluções de continuidade das fibras do ânulo fibroso. A maioria das hérnias discais ocorrem em situação póstero-lateral, com maior incidência na quarta década de vida, quando o núcleo pulposo ainda é gelatinoso. As áreas mais freqüentes de herniação são C6-C7 e C5-C6. As hérnias C7-T1 e C3-C4 são raras.

Ao contrário das hérnias lombares, o disco herniado cervical pode causar mielopatia, devido ao menor diâmetro do canal medular nesta localização. Nem toda hérnia discal é sintomática; a presença de sintomas depende da capacidade de reserva do canal medular, da presença e do grau de inflamação, do tamanho da hérnia, bem como da presença de doenças concomitantes, como por exemplo, formações osteofitárias.
As radiculopatias cervicais são divididas em duas categorias, de acordo com a consistência do disco vertebral. Indivíduos abaixo dos 45 anos têm hérnias de disco "moles", associadas com extrusão do núcleo pulposo, resultando em compressão radicular ou medular. Pacientes mais idosos apresentam hérnias "duras", produzidas por calcificações discais e por osteófitos. As primeiras se resolvem mais freqüentemente, sendo que as últimas podem estar associadas com compressão medular mais prolongada.

Clinicamente, a principal queixa do paciente é de dor no braço, não no pescoço. A dor, geralmente, é descrita como iniciando-se no pescoço e, posteriormente irradiando-se para o ombro, braço e antebraço, em caráter segmentar até a mão (Tabela 3). O início dos sintomas geralmente é gradual. Com a evolução do quadro, a magnitude da dor no braço ultrapassa a do pescoço e ombro, podendo ser variável na intensidade, sendo severa o bastante para despertar o paciente durante a noite. Sintomas associados de dor lombar, dor ou fraqueza nas pernas, distúrbios da marcha e incontinência vesical ou anal sugerem compressão medular importante(5,10).

Síndrome do chicote (Whiplash)
São ocasionadas por impactos indiretos, geralmente por colisões automobilísticas traseiras em baixas velocidades. Ocorre um mecanismo de energia de aceleração-desaceleração com transferência de força para região cervical. Também pode ser ocasionada por colisões laterais, mergulhos ou outros acidentes. O impacto pode resultar em lesões ósseas ou de partes moles que, por sua vez, podem levar a uma variedade de manifestações clínicas. Em cerca de 50% dos pacientes que apresentam queixas de dor cervical crônica após tais eventos, a dor tem origem nas articulações interfacetárias. Os sintomas persistem por mais de seis semanas em cerca de 50% dos pacientes e por mais de seis meses em 30%. Casos com dor cervical importante, localizada e com evolução mais protraída ou na presença de sintomas radiculares, devem ser estudados com radiografias em extensão e flexão e com ressonância magnética, visando a detecção de alterações passíveis de correção cirúrgica.
Causas reumáticas

Osteoartrose da coluna cervical
A artrose cervical é um processo crônico, caracterizado pelo desenvolvimento osteofitário e outros sinais degenerativos, como conseqüência de doença discal também relacionada à idade. Pode produzir uma grande variedade de sintomas; no entanto, alguns pacientes com alterações osteoartrósicas severas na coluna cervical podem cursar completamente assintomáticos(11,12,15).
A artrose cervical envolve predominantemente os segmentos de C4 até T1. Inicialmente, ocorre uma desidratação do núcleo pulposo, com conseqüente redução de seu volume, provocando alterações estruturais no ânulo fibroso, o qual se distende lateralmente, sendo submetido a uma sobrecarga mecânica pelo peso da cabeça. Os movimentos se tornam irregulares, com a unidade funcional vertebral tornando-se suscetível a danos adicionais nos ligamentos de sustentação e nas articulações interapofisárias posteriores. Como ocorre uma diminuição da distância entre os corpos vertebrais, secundárias aos fenômenos discais degenerativos citados, aumenta o estresse mecânico nas facetas e articulações uncovertebrais, levando a ruptura, desorganização cartilaginosa e formação osteofitária. Na dependência da magnitude destas alterações a artrose pode apresentar-se de maneira isolada, ou com radiculopatia, mielopatia ou radiculomielopatia associada, secundárias aos fenômenos compressivos ocasionados pelas múltiplas estruturas acometidas.

Figura 2 - Radiografia de osteoartrose da coluna cervical com nítida formação osteofitária associada a esclerose subcondral e discopatias degenerativas.

Acomete pacientes acima dos 40 anos, sendo um achado quase universal em estudos radiológicos em pessoas acima dos 70 anos, porém nem sempre sintomática. Os casos sintomáticos apresentam com dor cervical episódica associada a restrições dos movimentos do pescoço ao exame físico. A dor é referida nas regiões posterior e lateral do pescoço, com eventuais irradiações para a área escapular, ombro homolateral e membro superior (Figura 2).
A irradiação da dor na artrose cervical pode ser do tipo somática profunda ou dermatomérica. O acometimento dos segmentos C6 e C7, e menos freqüentemente C5 apresenta-se como uma dor profunda e incômoda no antebraço, lateral da mão, região lateral do ombro e do braço, respectivamente. A dor radicular ocorre quando osteófitos ou discos intervertebrais prolapsados estreitam o forame de conjugação. A compressão das raízes cervicais resulta em dor, adormecimento, parestesias, fraqueza muscular e alterações de reflexos. As raízes mais acometidas são C6 e C7(16,17).
Ao exame físico existe dor e restrição aos movimentos de lateralização e extensão. A compressão prolongada da cabeça em flexão lateral ou em extensão pode reproduzir ou aumentar os sintomas radiculares (manobra de Spurling), de maneira idêntica às hérnias discais cervicais.
A complicação mais séria da artrose cervical é a mielopatia. Menos que 5% dos pacientes com artrose desenvolvem tal condição. Ocorre quando existe formação de osteófitos posteriores e outras alterações osteodegenerativas no canal vertebral, condicionando uma estenose de canal, com posterior compressão gradual e progressiva da medula e de seu suprimento vascular. São descritas duas formas de estenose de canal vertebral: a estenose estática, condicionada por um estreitamento do canal em localização anatômica definida e a estenose dinâmica, devido à instabilidade segmentar, causando compressão de diferentes porções da medula espinhal com a flexão ou extensão da coluna cervical. O quadro clínico é caracterizado por cefaléia, distúrbios progressivos da marcha e fraqueza de membros superiores e inferiores(19).
Artrite reumatóide
A coluna cervical é a região mais acometida do esqueleto axial na artrite reumatóide, principalmente no segmento C1-C2, condicionando a subluxação atlanto-axial. As alterações inflamatórias crônicas ocorrem nas articulações atlanto-occipital, atlanto-axial, zigo-apofisárias e uncovertebrais, em conjunção com discos intervertebrais, ligamentos e bursas. Na articulação atlanto-axial, o processo inflamatório na membrana sinovial e nos ligamentos promove um enfraquecimento e frouxidão do ligamento transverso, condicionando um aumento da distância entre o arco anterior do atlas e o processo odontóide maior do que 3 mm, observadas em radiografias cervicais obtidas em perfil, com flexão ou extensão da cabeça.
Alguns fatores relacionados à própria evolução da artrite reumatóide podem condicionar um maior risco de desenvolvimento de doença cervical, tais como o uso prolongado de corticosteróides, doença com altos títulos de fator reumatóide, destruição articular periférica, acometimento de nervos cervicais, presença de nódulos reumatóides e longo tempo de evolução da doença(18).

A freqüência de queixas cervicais é elevada em pacientes reumatóides, podendo chegar a 80% durante a evolução da doença. A dor na região posterior do pescoço é a queixa mais comum, seguindo-se a rigidez e limitação de movimentos, principalmente da flexo-extensão. O envolvimento cervical na artrite reumatóide pode levar a uma instabilidade significativa, com potencial de compressão sobre estruturas medulares e radiculares. Torna-se importante para o médico assistente obter radiografias da coluna cervical antes de procedimentos cirúrgicos que necessitem intubação orotraqueal.

Figura 3 - Radiografia de coluna cervical em flexão: presença de subluxação atlanto-axial anterior, caracterizada por aumento na distância entre o processo odontóide e o arco anterior do atlas maior que 3 mm.

Os principais tipos de subluxação são os seguintes:
- Subluxação atlanto-axial
Anterior: ocorre em 25% dos pacientes, sendo a mais freqüente das subluxações. Ocorre pelo comprometimento do ligamento transverso, principal elemento de sustentação do processo odontóide. O diagnóstico é feito pelos raios X obtidos em perfil e em flexão máxima, em que a distância atlanto-axial se mostra maior que 3 mm.
Vertical: ocorre em 5% dos pacientes com artrite reumatóide, sendo que a metade destes apresenta sintomatologia neurológica. Freqüentemente associada a subluxação atlanto-axial anterior, ocorre pela destruição das articulações interfacetárias, com migração e impactação vertical do odontóide, só não apresentando maior gravidade devido à freqüente erosão com diminuição do tamanho do odontóide (Figura 3).
Os sintomas associados com estas formas de subluxação incluem cefaléias suboccipitais de moderada ou forte intensidade, episódios de perda da consciência ou síncope, incontinência esfincteriana, disfagia, nistagmo e sintomas relacionados a insuficiência vertebrobasilar.
Lateral: ocorre em cerca de 20% das subluxações, secundária ao comprometimento das articulações interfacetárias. Pode estar associada a mielopatias. O diagnóstico desta forma de subluxação é obtido através dos raios X transorais (boca aberta), em que a distância entre os corpos de C1 e C2 é maior que 2 mm lateralmente.
Posterior: ocorre em 6% dos pacientes. Existe uma anteriorização do processo odontóide sobre o arco anterior do atlas, geralmente por erosões, microfraturas ostoporóticas do odontóide, ou menos freqüentemente por má formação do atlas.
- Subluxação atlanto-occipital: é a forma mais rara e de maior gravidade das subluxações cervicais. Ocorre pela destruição das articulações interfacetárias entre o atlas e o occipício, também geralmente em associação com as formas anterior e vertical. Acomete pacientes com doença estabelecida de longa evolução.

Subluxação subaxial: ocorre em cerca de 9% dos pacientes com artrite reumatóide, por acometimento generalizado das estruturas de sustentação da coluna cervical, condicionando o aspecto de "coluna em degrau" (Figura 4).

Figura 4 - Artrite reumatóide de longa evolução - estudo radiológico da coluna cervical com evidência de múltiplas erosões dos corpos vertebrais, associadas a subluxação subaxial em vários níveis, caracterizando a "coluna em degrau".

Figura 5 - Espondilite anquilosante - acometimento cervical - presença de calcificação do ligamento longitudinal anterior e fusão das articulações interapofisárias.

Figura 6 - Radiografia de coluna cervical em perfil - DISH - presença de formações osteofitárias anteriores exuberantes, associadas a ossificação do ligamento longitudinal anterior.

Síndromes espondilíticas
Neste grupo de patologias reumáticas estão incluídas a espondilite anquilosante, a síndrome de Reiter, a artrite psoriásica e as artropatias enteropáticas. O envolvimento cervical nestas condições é menos freqüente que o lombar, com as estatísticas mostrando incidência de 1,0% a 53,9% dos casos, acometendo igualmente ambos os sexos.
As queixas cervicais, quando presentes, mostram um início mais tardio que as queixas lombares, geralmente num período de cinco a oito anos após o início dos sintomas.
Clinicamente, a dor cervical apresenta caráter inflamatório, caracterizando-se por presença de rigidez progressiva de movimentos, chegando em algumas ocasiões a limitação completa destes em todos os planos. A dor cervical tem localização alta, apresentando irradiação para a região do occipício e dos mastóides. Como no acometimento cervical da artrite reumatóide, os pacientes com doença articular periférica mais agressiva apresentam maior risco de desenvolverem subluxação atlanto-axial.
A rigidez progressiva, a formação de sindesmófitos e a calcificação ligamentar difusa, que ocorre principalmente na espondilite anquilosante, tornam a coluna cervical mais suscetível a fratura, mesmo após traumatismos mínimos, sendo que o maior local de ocorrência se situa no segmento C6-C7(12) (Figura 5).

Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH)
A hiperostose esquelética idiopática difusa, também denominada doença de Forestier, é uma condição não inflamatória, que ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino, acima dos 50 anos de idade, com estatísticas mostrando um acometimento de até 12% da população acima dos 75 anos. É caracterizada por neoformação óssea, calcificação do ligamento longitudinal anterior de no mínimo 4 corpos vertebrais contíguos, além da presença de entesopatias não erosivas. A doença não está associada com sacroileíte, anquilose interapofisária ou al HLA-B27. O acometimento cervical é observado em cerca de 50% dos pacientes acometidos, sendo menos freqüente que o envolvimento dorsolombar. Devido à ossificação exuberante das estruturas espinais, pode ocorrer disfagia pela formação osteofitária anterior, com compressão da laringe e terço proximal do esôfago, sendo mais freqüente no segmento C5 e C6. Torna-se importante uma avaliação radiológica da coluna cervical destes pacientes antes de procedimentos de endoscopia ou intubação orotraqueal, visando evitar riscos de perfuração ou laceração esofágica(19) (Figura 6).
Hales TR, Bernard BP: Epidemiology of work-related musculoskeletal disorders. Orthop Clin North Am; 27 (4)679-709,1996.
2. Bring G, Bring J: Neck pain in general population. Spine; 20(5):624-7,1995.
3. Bovim G, Schrader H, Stand T: Neck pain in general population. Spine; 19(12)1307-9,1994.
4. Ariens GA, Van Mechelen W, Borgers PM, Bouter LM, Van der Wal G: Physical Risc factors for neck pain. Scan J work Environ Health; 26(1)7-19,2000.
5. Connell MD, Weisel SW: Natural history and pathogenesis of cervical disc disease. Orthop Clin North Am; 23:3, 1992.
6. Bland JH: Disorders of the cervical spine, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994.
7. Buckwalter JA: Spine update: aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine; 20(5)1307-14, 1995.
8. Sheon RP: Soft tissue cervical spine syndromes. In: Bland JH (ed) Disorders of the cervical spine; 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 365-372, 1994.
9. Spitzer WO, Skovron MI, Salmi LR, et al: Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash-associated disorders. Spine 208S:1S-58S, 1995.
10. Hardin JG, Halla JT: Cervical spine and radicular pain syndromes. Curr Op Rheum; 1995, 7:136-140.
11. Rainville J, Sobel JB, Banco RJ, Levine HL, Childs L: Low back and cervical spine disorders. Orthop Clin North Am, 27 (4)729-46, 1996.
12. Smythe HA: Rheumatologists and neck pain. Scand J Rheum; 29(1)8-11,2000.
13. Borghouts J, Janssen H, Koes B, Muris J, Metsemakers J, Bouter L: The management of chronic neck pain in general practice. A retrospective study. Scand J Prim Health Care; 17(4):215-20, 1999.
14. Bennett R: Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain. Curr Opin Rheumatol; 1998, Mar; 10(2):95-103.
15. Nakano KK: Neck pain. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds): Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1993, 394-412.
16. Barnsley L. - Neck pain. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds): Rheumatology. 2th ed. London, Mosby-Year Book, 1998, 4.1-12.
17. Harding JG, Halla JT. - Cervical spain syndromes. In: McCarthy DJ, Koopman WJ (ed): Arthritis and Allied Conditions, 11th ed. Philadelphia, Lea and Ferbiger, 1989, 1563-72.
18. Williams C.D. Rheumatology Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997. cap 64, p 412-18.
19. Borestein DG, Wiesel SW, Boden SD: Neck Pain - Medical Diagnosis and Comprehensive Management - Philadelphia, WB Saunders, 1996.
20. Sheon RP, Moskovitz RW, Goldberg VM: Soft Tissue Rheumatic Pain - Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997.

Síndrome do Desfiladeiro Torácico.

É caracterizado pela compressão anormal do plexo braquial, artéria e veia subclávia, quando estas estruturas passam pelo canal estreito torácico formado pela clavícula, primeira costela torácica, músculos escalenos anterior e médio e músculo peitoral.

O desfiladeiro torácico é uma região anatômica localizada na região compreendida entre o pescoço e o tórax por onde passam nervosdo plexo braquial (que inervam e dão sensibilidade no membro superior e região do pescoço), artérias e vasos sangüíneos subclávios (que nutrem e drenam os membros superiores e parte da região do pescoço), entremeados por tendões, músculos, ossos e também bandas fibróticas

Pode ocorrer parestisia (formigamento ou alteração da sensibilidade) sobretudo no término do nervo ulnar (parte interna do antebraço, 4º e 5º dedos), mas pode vir desde o pescoço, passando por ombro e braço. Pode também haver edema e alteração da coloração do membro, pela compressão vascular.

O cansaço e a dor pioram quando o braço está elevado.

Três são os principais pontos de compressão que podem levar a sintomas:

• Compressão no triângulo escalênico (Síndrome dos Escalenos): neste ponto do desfiladeiro, a compressão pode ser arterial ounervosa pois a veia subclávia passa anteriormente aos músculos escalênicos.
• Compressão entre a clávicula e primeira costela (Síndrome costo-clavicular): A artéria subclávia, a veia subclávia e/ou nervos do plexo braquial podem ser comprimidos.
• Compressão pelo tendão do músculo peitoral menor: A artéria subclávia, a veia subclávia e/ou nervos do plexo braquial podem ser comprimidos.
• Compressão por "costela" cervical (figura 2):Compressão vascular ou nervosa por anomalia cogênita das vértebras cervicais.
• Compressão por traumas.

 
A síndrome neurogênica (por compressão do nervo) verdadeira tem quadro clínico rico em sintomas, e estes apresentam-se de formavariada tais como dor na face interna do braço e antebraço, parestesias (dormências e formigamentos) em mãos. Estes sintomaspodem piorar com esforço físico e, principalmente à noite. Os exames eletrofisiológicos (como eletroneuromiografia) estão alteradosmostrando lesão nervosa estabelceida e crônica.

A síndrome neurogênica (por compressão do nervo) funcional é aquela na qual os pacientes apresentam sintomas tais quais à síndrome verdadeira mas não se consegue identificar, objetivamente, através de exames eletrofisiológicos, as alterações nervosas.Neste caso são utilizadas manobras de exame físico para tentar desencadear os sintomas.

A síndrome com manifestação de compressão arterial caracteriza-se por fenômenos de isquemia (diminuição de circulação) no membro superior. Cansaço durante atividades com o membro superior (principalmente quando estes estão elevados), palidez e arroxeamento das mãos em determinados movimentos do braço, até quadro de trombose arterial nos casos mais graves.

A síndrome com manifestação de compressão venosa se caracteriza por arroxeamento ou inchaço dos braços quando de dterminadas posições, até um quadro mais grave de trombose venosa do membro superior relacionada a exercício físico (apresentação clínica de trombose venosa aguda).

No geral os sintomas são muito inespecíficos e vários quadros neurovasculares podem se apresentar imitando a síndrome do desfiladeiro torácico e exames específicos são necessários. A síndrome do desfiladeiro torácico é mais comum em mulheres, principalmente porque a compressão neuriogênica é a apresentação clínica mais freqüente. A compressão arterial parece não ter predomínio sexual, enquanto a compressão venosa é mais comum em homens.

Diagnóstico

A maioria dos sintomas é de ordem neurológica em torno de 90% e sintomas vasculares são em torno de 10% dos casos. As queixas mais comuns são dor em todo o membro superior acometido, de característica migratória, ora de localiza na cintura escapular, ora se localisa na face lateral do braço, ora no antebraço e mão, são quadros intermitentes, não relacionados com atividade e repouso, geralmento o nervo ulnar é o mais acometido devido este ser mais distal sendo o primeiro a sofre compressão, já os sintomas vasculares são edema de membro superior, claudicação durantes esforços e perda do pulso radial. Sintomas de formigamento e parestesia poderão serem sentidos no dedo mínimo e anular, geralmente há presença de " trigger points" na dor miofascial, na região periescapular.Testes diagnóstico são conhecidos como teste de Ross, Adson e Wright.

Tratamento

Antiinflamatórios não hormonais para controle da dor.

Fisioterapia clássica com retencionamento dos músculos da cintura escapular.

Terapia manual para desativação dos pontos gatilhos dolorosos, manobra de thrust para primeira costela geralmente mais elevada e hipofuncionante, thrust para T4 para inibir descarga simpática, alongamento de peitoral, alongamento de escalenos, dinamizar o tratamento com o retencionamento da cintura escapular com exercícios de elevação de ombros, fortalecimentos de músculos cervicais posteriores e elevadores de escápula, trapézio superior, que devem ser realizados na clínica sob orientação do fisioterapêuta e encorajar o paciente a realizá-lo em casa.

Tratamento cirúrgico
Está reservado para minoria dos casos em torno de 10 a 15%, com rececção da primeira costela, onde há muita recidivas dos sintomas, onde leva a muitos cirurgiões insistirem com o tratamento conservador fisioterapêutico.

Opinião: geralmente o tratamento conservardor tráz ótimos resultados, e é claro deve ser a primeira linha de condulta.

Cefaleia Cervocogênica

Nas condições normais, a coluna cervical é orientada verticalmente no plano frontal e mostra uma discreta convexidade anterior. O crânio é conectado à coluna pelas superfícies articulares dos côndilos do occipital e das superfícies articulares do atlas.

A posição da cabeça é mantida por numerosos músculos localizados anterior e posteriormente em relação à coluna. Músculos anteriores podem conectar indiretamente a mandíbula com o esterno e a clavícula por inserção no osso hióide. O baricentro do crânio é localizado aproximadamente na sela túrcica, sendo, com isso, anterior aos côndilos do occipital.

A força de gravidade é contrabalaçada posteriormente pelos músculos da nuca que são mais potentes. Uma freqüente causa de alteração na postura da cabeça e do pescoço é a falha nos músculos posteriores. A curvatura normal é perdida ou invertida. Com o tempo ocorre degeneração artrótica. O estresse pode levar à contratura muscular e à alteração funcional.

A relativa distorção do hióide pode resultar em alteração da postura da mandíbula.O mau alinhamento dos ombros também é uma alteração freqüente. Pode ser por diferença no comprimento das pernas e conseqüente desalinhamento da coluna. Eventualmente, os causadores são os maus hábitos posturais. A necessidade de manter a linha bipupilar horizontal leva ao desvio do pescoço e dos ombros. Tal situação provoca maior esforço dos músculos cervicais, particularmente do esternocleidomastóideo

e do trapézio.

Alterações da curvatura das vértebras superpõem-se à má postura dos ombros. A constante mudança da atividade e o estiramento muscular, bem como da orientação corporal, levam à sobrecarga e ao aparecimento de pontos dolorosos e sensação de aperto. Esses pontos dolorosos podem diferenciar a cefaléia cervicogênica primária da enxaqueca e da cefaléia tipo tensão.A busca de quadros de cervicalgia secundária a diversas patologias provenientes das desordens craniomandibulares e temporomandibulares é antiga. Os traumatismos de coluna (whiplash) são frequentes atualmente e têm sido implicados na gênese de cefaléia em grande contingente de pacientes.

Fisiopatogenia

Ainda faltam investigações mais precisas que permitam verificar os supostos aspectos centrais da síndrome. Há várias evidências de que anormalidades nas estruturas somáticas e viscerais da região cervical podem ser sede de dor referida ao crânio e à face.  

A estimulação do componente sensitivo de C1 acarreta dor orbitofrontal e no vértex. A irritação de C2 e a estimulação dos nervos occipitais geram dor na porção posterior do segmento cefálico. A dor unilateral ipsilateral da cabeça e do braço sem desvio ao repouso indica uma doença orgânica. A redução do grau de movimento no pescoço é típica, mas não especifica síndrome de cefaléia cervicogênica.

Quadro clínico e critérios diagnósticos

Essa controversa síndrome de cefaléia cervicogênica foi hipotetizada em 1983, e os critérios diagnósticos foram estabelecidos em 1990 e revisados em 1998. Os critérios diagnósticos da síndrome de cefaléia cervicogênica são apresentados a seguir

Sinais e sintomas maiores

Sintomas e sinais de envolvimento cervical:

a) precipitação da dor cervical semelhante à espontânea

por:

1. movimento do pescoço ou sustentação desajeitada da cabeça;

2. pressão externa da região cervical posterior e superior ipsilateral ou da região occipital;

b) redução da movimentação cervical habitual;

c) dor na mão, ombro e pescoço ipsilateral, de natureza vaga e não-radicular, ou ocasionalmente dor no braço de natureza radicular.

II- Alívio completo ou quase completo (> 90%) da dor após o bloqueio anestésico do nervo grande

occipital e/ou da raiz C2 no lado sintomático.

III- Unilateralidade da dor sem mudança de lado, podendo ocorrer o quadro em qualquer um dos

lados.

IV- Características da dor:

a) moderada, não-excruciante, geralmente de natureza não-pulsátil, começando no pescoço e espalhando- se para as áreas oculofrontotemporal, onde, em geral, é máxima;

b) duração variável (horas) ou dor contínua flutuante;

V- Outras características de alguma importância:

a) melhora eventual com tratamento preventivo com indometacina;

b) melhora eventual da crise com uso de ergotamina ou de sumatriptano;

c) preponderância no sexo feminino;

d) história de trauma craniano ou cervical (whiplash).

VI- Características de pouca importância:

a) náusea;

b) fonofobia e fotofobia;

c) vertigens;

d) alteração visual ipsilateral;

e) dificuldades de deglutição;

f) edema e hiperemia na área periocular ipsilateral

Tratamento

Os pacientes com síndrome de cefaléia cervicogênica trazem um desafio, tanto para o estabelecimento de um diagnóstico preciso como para orientar os possíveis tratamentos. Muitas vezes há dificuldade em diferenciá-la da enxaqueca sem aura e da cefaléia tipo tensão, as quais são tratadas com esquemas que não beneficiam a cefaléia cervicogênica.

Uma vez preenchidos os critérios do diagnóstico, diversos tratamentos para a síndrome de cefaléia cervicogênica têm sido propostos, com predomínio de intervenções invasivas, tais como estimulação transcutânea, anestesia local repetida, descompressão, secção e/ou avulsão do nervo grande occipital e do nervo occipital menor, bem como de raízes e gânglios cervicais, estabilização e/ou fusões vertebrais, radiofreqüência de discos intervertebrais e de nervos cervicais e estimulação epidural. Esses tratamentos invasivos tentam diminuir a aferência periférica dos impulsos dolorosos.

A aplicação de toxina botulínica pode trazer alívio ao paciente por tempo limitado, porém pode agravar os distúrbios posturais (experiência do autor, em um caso tratado). Como propostas não-invasivas têm-se a fisioterapia e o uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINH).

O paracetamol pode trazer alívio temporário para a dor leve. Os AINH podem beneficiar alguns pacientes, em geral, particularmente a indometacina em doses elevadas (de 100 mg/dia a 200 mg/dia). Quando ocorre intolerância gástrica por essas drogas, os inibidores da COX-2, como o rofecoxib, podem ser usados.

Os aspectos psicológicos, em sua avaliação fenomenológica, podem evidenciar distúrbios de ansiedade e depressão, que, sendo abordados e orientados, trazem benefício.Ainda faltam investigações mais precisas que permitam verificar os aspectos centrais dessa síndrome, principalmente o neuroquímico, o que levaria a novas propostas de tratamento clínico.

Trigger Points - Pontos Gatilho de Dor

São pontos sensíveis que podem causar dores no corpo inteiro, muitas vezes longe do ponto de origem, cujo foco irritável está na estrutura do tecido mole (fáscia do músculo), que gera dor referida quando estimulado por: deformação mecânica ou alongamento, contração ou palpação. É um ponto dentro do músculo ou tendão que é hiperirritado, que irradia e projeta dores para outras áreas no corpo, provocando alterações no sistema autônomo, como: aumento de secreção de suor, frio, lágrimas, saliva e arrepios. No corpo humano existem mais de 1000 deles, porém, somente 60 pontos apareçam com certa frequência e raros na sua maioria.  

Algumas sinais e sintomas são indispensáveis para o diagnóstico de pontos-gatilho como:

• · Dor referida (miogelose e tender points apresentam dor local)

• · Nódulos sensíveis e papáveis, mas não é tão bem delimitado quanto a miogelose

• Banda tensa (quando bem localizada aponta a localização mais provável do ponto-gatilho)

Um alemão chamado Max Lange (década de 20) descobriu que nos músculos podiam aparecer pontos sensíveis e que o tecido nesses pontos se apresentava mais rígido que os circundantes, com diâmetro reduzido de até 5 mm, podendo ser latentes com ausência de dor ou  ativos doloridos quando palpados.  Podem se apresentar em indivíduos de ambos os sexos com maior incidência em pessoas de 30 a 50 anos de idade.  

Alguns estudos mostram  possíveis causas que podem levar ao surgimento dos nódulos de tensão ou ativá-los quando estiverem em estado latente: ao se realizar prática de atividades físicas, negligenciando a prática de exercícios de alongamento prévio ou principalmente posterior à atividade, estilo de vida sedentário, atividades rotineiras com pouca ou nenhuma variação, fadiga constante, rigidez muscular tardia e postura inadequada.  

Não raro, nódulos de tensão ou “triggers points” são encontrados, principalmente nos grupos musculares da região posterior do corpo, podendo também se manifestar em regiões musculares anteriores, a saber: a parte superior do trapézio, manguito rotador, esternocleidomastóide, elevador da escápula, iliopsoas, quadrado do lombo e glúteo médio.  

Especificamente, certos músculos estão mais aptos a desenvolvê-los do que outros, a saber: escalenos, trapézio, rombóides, angular da omoplata e pequeno peitoral. Estes sustentam o peso dos membros superiores e são bastante solicitados no dia a dia, principalmente em profissões sedentárias de escritório, tornando-os expostos a um esforço repetitivo diário desenvolvendo pontos gatilho com maior frequência.  

Alongamentos normalmente são dificultados pela presença de tais nódulos em decorrência do aumento da tensão na região acometida. Provavelmente devido à vasoconstrição muscular acompanhada de dor e redução da capacidade de oxigenação muscular, podendo até modificar o nível de contração muscular e seleção e recrutamento das fibras musculares comprometendo a funcionalidade da região. 

Por definição, um ponto gatilho é um local no músculo altamente irritável que se apresenta rígido à palpação e que produz: dor, limitação na amplitude de alongamento, fraqueza sem atrofia e sem déficit neurológico.   

Existem 3 tipos de pontos gatilho, cuja classificação ajuda a perceber a relação entre estes e os sintomas que desencadeiam, a saber: 

 

ativos: são fonte continua de dor e provocam um padrão de dor referida na digitopressão, ou seja, quando o ponto gatilho é pressionado com o dedo, com o indivíduo sentindo dor em outro local (dor referida). São mais comuns em mulheres entre 30 e 50 anos, mas são encontrados em todas as idades e também em homens. É o mais fácil de diagnosticar uma vez conhecidos os sintomas associados ou a zona de dor referida, como:  

no trapézio: podem provocar dor na base da nuca e que desencadeiam pontos locais que, por seu lado, irão desencadear dor em regiões referidas.  

no músculo esternocleidomastoideu: dor na região do músculo masseter e ativa pontos locais que irão desencadear novas zonas de dor referida. 

latentes: não provocam dor espontânea, mas a desencadeiam quando sujeitos a pressão ou apenas manipulados.  

satélite: que surgem na zona de dor referida de outros.  

Por seu lado, quando existem múltiplos pontos gatilhos (ativos com satélite), o diagnóstico e tratamento se complicam, tornando-se crucial saberem-se exatamente quais as zonas de dor referida e as diferentes relações entre eles. 

Fisiopatologia 

A teoria mais aceita é a liberação de Ca²⁺ (íon do cálcio), pois este é armazenado no retículo endoplasmático das células, atuando como mediador intracelular que intervém na contração dos músculos. Afirma que os pontos ativos podem ser iniciados por um trauma que localmente abre o retículo sarcoplasmático, liberando Ca²⁺, que se combina com o trifosfato de adenosina – ATP para continuamente ativar os mecanismos locais de contração, gerando deslizamento e interação de actina e miosina (proteínas para contração muscular) com encurtamento do feixe muscular afetado. Isto causa contratura local (banda tensa), ou seja, a ativação de miofilamentos sem atividade elétrica e controle neurogênico. Esta atividade gera alto gasto energético e colapso da microcirculação local. O consumo energético sob condições de isquemia leva à depleção (esgotamento) de ATP (transportadora de energia) o que impede a recaptação do Ca²⁺ pelo retículo (pequena rede), tornando-se um ciclo vicioso autosustentado (Musse, 1995).  

A fisiopatologia da formação desses pontos dolorosos ainda não está bem explicada, mas algumas teorias ajudam a entender a possível causa de suas formações. Duas teorias se destacam:  

a dos botões sinápticos disfuncionais: prega que, por algum motivo, os botões sinápticos libera em excesso a catecolaminas (hormônios reguladores do metabolismo), despolarizando a membrana pós-sináptica, levando a uma estado de contração local sustentada.  

a da crise energética: diz que num processo onde há ruptura do retículo sarcoplasmático, há também liberação de cálcio que, por sua vez, entra em contato com as proteínas contráteis levando a um estado de contração local sustentada.  

A circulação sanguínea normal é capaz de reverter os dois processos citados, mas numa circulação deficitária, intensificam-se gerando um círculo vicioso. As duas teorias, conjuntamente, explicam a formação dos pontos-gatilho. 

Como tratar

Algumas das técnicas usadas são osteopáticas, Enery Muscle, Compressão Isquêmica, Positional Release.

Umas das técnicas mais utilizadas e eficaz é a de compressão isquêmica que consiste em comprimir isquemicamente o ponto-gatilho até sua eliminação. Uma variante a essa técnica é a compressão progressiva, mais suportável pelo paciente. Atualmente existe aparelhos para esse tipo de terapia denominado de desativador de trigger points. A Muscle energy também é uma técnica muito eficaz, juntamente com o Positional Release, pois são capazes de restaurar o tônus normal do músculo. 

A Quiropraxia é capaz de remover os complexos de subluxação vertebrais que possivelmente estejam interferindo a comunicação normal de eferência e aferência, bem como devolver a os movimentos artrocinemáticos normais, juntamente com a mobilização articular.

A Inibição Muscular Reflexa ou Posturoterapia tem demonstrado eficácia elevada no tratamento e eliminação dos Trigger Points, técnica suave que elimina a sintomatologia dolorosa em poucos atendimentos. Baseada na neurofisiologia muscular, a técnica visa a eliminação do reflexo patológico que a associação do reflexo miotático e reflexo nociceptivo ao manterem o fuso neuromuscular em ativação constante, originando assim contraturas musculares e o surgimento de pontos sensíveis, levando a um desequilibrio postural.

 

Dr. Antonio Viana C. Junior

(Fisioterapeuta)

Atendimento Especalizado de Disfunções de ATM

Dores na Coluna Vertebral

vianajunior@antonioviana.com.br

(85) 9955-7355/8845-9623