Tratamento Fisioterapeutico no P.O Cirurgia Ortognática

A cirurgia ortognática é um conjunto de procedimentos cirúrgicos que tem o objetivo de colocar a maxila e a mandíbula em uma relação adequada, corrigindo os problemas dentários (oclusão e mastigação) e esqueléticos (faciais). Desta forma, elimina as deformidades dentofaciais, trazendo harmonia facial e com isso grande melhora na estética facial
A cirurgia está indicada quando há um reconhecimento da impossibilidade da execução do tratamento ortodôntico isolado, o que resultaria em instabilidade e desequilíbrio ósseo-dentário. Em alguns casos, a deformidade óssea associada impede a movimentação dos dentes para uma posição aceitável de mordida. Pode existir também, a possibilidade de se conseguir uma movimentação dentária aceitável, porém não estável ao longo do tempo, acarretando perda de dentes e sérios problemas para a articulação têmporo-mandíbular (ATM). Além disto, pacientes submetidos ao tratamento não cirúrgico, podem terminar com uma exagerada desarmonia facial.

Qual a origem das deformidades?

Essas deformidades podem ter origem nas Síndromes e Anomalias Específicas (fatores teratogênicos,fatores embriológicos, microssomia hemifacial, Treacher Collins, fissuras faciais, crânio-sinostoses, Pierre Robin...), distúrbios de crescimento após o nascimento, trauma facial, problemas musculares e hormonais ou de origem genética quando existe algum familiar com as mesmas características.

E comum ocorrer o paciente ter a mandíbula grande representando o prognatismo mandibular como as fotografias da paciente abaixo mostrando ante e após o tratamento.

          

Outros pacientes apresentam a mandíbula pequena, retrognatismo mandibular semelhante ao saudoso compositor Noel Rosa como é o caso da paciente abaixo.

          

Muitas vezes o paciente apresenta problemas combinados associando o maxilar inferior e o maxilar superior, por exemplo: o excesso de crescimento mandibular (mandíbula grande) e a falta de crescimento maxilar (a maxila para trás) necessitando operar os dois segmentos. O paciente a baixo é um exemplo clássico de problema combinado. O maxilar superior foi colocado para frente e o inferior (a mandíbula) para trás.

          

O diagnóstico e o planejamento cirúrgico são realizados minuciosamente antes da cirurgia nos modelos de estudo montados em articulador odontológico, radiografias e com o auxílio de computação gráfica.

O paciente deverá realizar uma documentação ortodôntica completa, em clínica especializada em radiologia odontológica, para que os profissionais ( Cirurgião Buco Maxilo Facial e Ortodontista ) analisem as correções necessárias através de um tratamento ortodôntico-cirúrgico-ortodôntico. Isto é, inicia-se com a ortodontia preparando os dentes por período que varia de seis meses a um ano (primeira etapa), a partir daí planeja-se a cirurgia ortognática, fazendo uma moldagem de estudo e confeccionando modelos de gesso e montagem em articulador; opera-se o paciente e, logo que se recupere, a ortodontia realizará os últimos ajustes na oclusão

Quais os benefícios deste tratamento ortodôntico e cirúrgico?

 

- Melhora da relação entre os dentes, músculos e esqueleto

- Melhora do posicionamento da musculatura do pescoço

- Melhora do posicionamento da língua

- Melhora da fonação e da articulação das palavras
- Melhora da oclusão e biomecânica da articulação temporomandibular
- Melhora da mastigação e da digestão
- Melhora no relacionamento social

 

A cirurgia ortognática é realizada sob anestesia geral, e todos os cortes são intraorais (como não há incisão externa, também NÃO ficam cicatrizes).
Por causa da anestesia geral, é preciso permanecer em observação no hospital por 24h, mas no dia seguinte ele já está apto a voltar para casa. O paciente sai com a boca aberta, falando e respirando normalmente.
Idade Ideal para a Intervenção:

O ideal é aguardar o término do crescimento do esqueleto facial, pois assim os resultados serão mais previsíveis. Nas meninas será por volta dos 14 ou 15 anos e nos meninos por volta dos 17 anos. Existem exames que auxiliam nesta avaliação. Em adolescentes que possam apresentar problemas de convívio social decorrentes da deformidade facial, a cirurgia poderá ser antecipada.
Contenção (Boca amarrada)  

Antigamente, era utilizado “fio de aço” para unir os ossos e devido a sua instabilidade era necessário manter a boca sem movimentação amarrando os dentes do paciente rigidamente por 30 ou 60 dias com fios de aço. Com o novo sistema de Fixação do Esqueleto com mini-placas e parafusos de titânio, o paciente sai da cirurgia e recebe alta hospitalar sem estar com a boca amarrada. Após quatro dias, inicia o uso de elásticos no aparelho ortodôntico que o próprio paciente coloca e retira em casa. 

Quais são os possíveis riscos e complicações?

Equimoses (manchas roxas na pele), edema (inchaço), pequenos hematomas podem ocorrer e normalmente resolvem em 15 dias.
Dormência nos lábios, na região abaixo dos olhos e no queixo inferior é comum, podendo durar semanas, meses ou até anos. Em média a dormência desaparece entre 6 e 36 meses.
Má-oclusão é a complicação mais temida, porém, felizmente é bastante rara.

 

Epidemiologia

- Brasil – Possui cerca de 20% dos odontólogos do mundo

- 60 % população necessita de tratamento ortodôntico

        (Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial)

 

- 5% só resolveria o problema se passasse pela intervenção cirúrgica

- quase 9,5 milhões teriam que realizar algum tipo de cirurgia ortognática para ter uma melhor qualidade de vida, e a maioria desses pessoas nem sabe disso

O TratamentoFisioterapeutico deve ser realizado após o procedimento cirúrgico com o objetivo de reduzir totalmente o quadro de dor, reduzir e eliminar o edema (inchaço), recuperar da ADM os movimento da ATM, restabelecer as funções de mastigação, deglutição, musculatura de mímica facial
A fisioterapia atua  prevenindo principalmente das aderências teciduais faciais, bucais, fibroses, controle do edema facial e na redução da dor quando esta está presente, restabelecer a amplitude nos movimentos mandibulares, estimular e devolver a sensibilidade facial que em algumas situações pode apresentar-se alterada (parestesia)

TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO

Utilização de recursos eletrotermofototarapeuticos (redução da dor e edema)
Drenagem Linfática Facial
Liberação miofascial (prevenção de aderências)
Inibição muscular relexa - quebra de reflexos nociceptivos patológicos, relaxamento de musculatura, desaparecimento de trigger points
Utilização de Hiperbolóide, Ativador Helicoidal Crânio Mandibular
Técnicas Osteopáticas, Mulligan, Inervação recíproca, muscle energy
Técnicas Intra Orais
Terapia Neural

Dr Antonio Viana de Carvalho Junior (Fisioterapeuta)

(85) 8845-9623/9955-7355

vianajunior@antonioviana.com.br / jrfisio@bol.com.br

Therapy as good as surgery for knee repair

You might not want to rush into knee surgery. Physical therapy can be just as good for a common injury and at far less cost and risk, the most rigorous study to compare these treatments concludes.
Therapy didn't always help and some people wound up having surgery for the problem, called a torn meniscus. But those who stuck with therapy had improved as much six months and one year later as those who were given arthroscopic surgery right away, researchers found.
"Both are very good choices. It would be quite reasonable to try physical therapy first because the chances are quite good that you'll do quite well," said one study leader, Dr. Jeffrey Katz, a joint specialist at Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School.
He was to discuss the study Tuesday at an American Academy of Orthopaedic Surgeons conference in Chicago. Results were published online by the New England Journal of Medicine.
A meniscus is one of the crescent-shaped cartilage discs that cushion the knee. About one-third of people over 50 have a tear in one, and arthritis makes this more likely. Usually the tear doesn't cause symptoms but it can be painful.
When that happens, it's tough to tell if the pain is from the tear or the arthritis — or whether surgery is needed or will help. Nearly half a million knee surgeries for a torn meniscus are done each year in the U.S.
The new federally funded study compared surgery with a less drastic option. Researchers at seven major universities and orthopedic surgery centers around the U.S. assigned 351 people with arthritis and meniscus tears to get either surgery or physical therapy. The therapy was nine sessions on average plus exercises to do at home, which experts say is key to success.
After six months, both groups had similar rates of functional improvement. Pain scores also were similar.
Thirty percent of patients assigned to physical therapy wound up having surgery before the six months was up, often because they felt therapy wasn't helping them. Yet they ended up the same as those who got surgery right away, as well as the rest of the physical therapy group who stuck with it and avoided having an operation.
"There are patients who would like to get better in a 'fix me' approach" and surgery may be best for them, said Elena Losina, another study leader from Brigham and Women's Hospital.
However, an Australian preventive medicine expert contends that the study's results should change practice. Therapy "is a reasonable first strategy, with surgery reserved for the minority who don't have improvement," Rachelle Buchbinder of Monash University in Melbourne wrote in a commentary in the medical journal.
As it is now, "millions of people are being exposed to potential risks associated with a treatment that may or may not offer specific benefit, and the costs are substantial," she wrote.
Surgery costs about $5,000, compared with $1,000 to $2,000 for a typical course of physical therapy, Katz said.
One study participant — Bob O'Keefe, 68, of suburban Boston — was glad to avoid surgery for his meniscus injury three years ago.
"I felt better within two weeks" on physical therapy, he said. "My knee is virtually normal today" and he still does the recommended exercises several times a week.
Robert Dvorkin had both treatments for injuries on each knee several years apart. Dvorkin, 56, director of operations at the Coalition for the Homeless in New York City, had surgery followed by physical therapy for a tear in his right knee and said it was months before he felt no pain.
Then several years ago he hurt his left knee while exercising. "I had been doing some stretching and doing some push-ups and I just felt it go 'pop.'" he recalls. "I was limping, it was extremely painful."
An imaging test showed a less severe tear and a different surgeon recommended physical therapy. Dvorkin said it worked like a charm — he avoided surgery and recovered faster than from his first injury. The treatment involved two to three hour-long sessions a week, including strengthening exercises, balancing and massage. He said the sessions weren't that painful and his knee felt better after each one.
"Within a month I was healed," Dvorkin said. "I was completely back to normal."

Fonte: http://hms.harvard.edu/news/study-therapy-good-surgery-knee-repair-3-19-13

Curso de Fisioterapia nas DTM e Cervicalgias

 

A Qualifique Cursos de Capacitação leva aos Fisioterapeutas e acadêmicos de Fisioterapia do Rio Grande do Norte, o Curso de Fisioterapia nas Disfunções da Articulação Temporomandibular e Cervicalgias a elas ligadas, Curso este que será ministrado pelo Dr. Antonio Viana de Carvalho Júnior, Fisioterapeuta Graduado pela Universidade de Fortaleza, com formação em Osteopatia pela ATMS Bélgica, Formação Biomecânica e Fisiopatologia Crânio-Mandibular pela CEDIME - Chile, atuando em Fortaleza no atendimento de pacientes portadores destas desordens músculo-esqueléticas, bem como em Pós operatório de cirurgias ortognáticas, algias da coluna.

 

As disfunções da ATM tem como sintomatologia:

- Dor (nas ATM's, Orofacial, Ouvido, região da coluna cervical, dores de cabeça)

- Dificuldades de realização dos movimentos mandibulares (abrir ou fechar a boca, lateralidade)

- Surgimento de sons como clic's, creptação (deslocamento do disco articular, desgaste articular)

- Distúrbios Mastigatórios

- Alterações na deglutição

- Alterações Posturais

 

O Curso terá inicio com enfoque teórico sobre anatomia e cinesiologia da articulação temporomandibular, etiologia das DTM`s, aspectos oclusais, Biomecânica e Fisiopatologia das DTM`s. Iniciaremos a prática do Curso com: Avaliação das DTM`s, dando ênfase à palpação de estruturas cranianas, análise de sinais e sintomas apresentados, trigger points relacionados à musculatura envolvida, mensuração de movimentos mandibulares, etc.

Dando continuidade ao conteúdo teórico abordando os deslocamentos de disco da ATM, correlação DTM X Postura, aspectos cefalométricos, breve comentários sobre aspectos anatômicos cervicais e sua correlação com DTM`s.Voltando ao conteúdo prático, serão demonstradas técnicas de terapia manual (osteopatia, Mulligan, etc) técnicas estas Intra e Extra-Orais aplicadas ao tratamento das DTM`s. Técnicas manuais a serem aplicadas nas cervicalgias e finalmente comentaremos sobre cirurgias ortognáticas, sua sintomatologia pós-operatória e o que a fisioterapia pode fazer nestes casos.

 

O Curso ocorrerá no período de 14 a 17 de março na Cidade de Natal, e segundo Dr Viana Júnior, já está acertando a realização do mesmo, nas cidades de João Pessoa, Salvador, Mossoró e Florianópolis

Efeitos da Terapia Manual nas DTM

A ATM é uma articulação que bastante utilizada pelo corpo. Interfere e sofre interferência de forças das cadeias musculoesqueléticas. Sendo assim, alterações de posicionamento mandibular, não só alteram a oclusão dental, como também o próprio funcionamento desta articulação, altera a relação do equilíbrio articular do crânio na cervical, além do equilíbrio muscular dos grupos anterior e posterior. Um indivíduo pode ter o aumento ou a diminuição das curvaturas da coluna por influência desse mau posicionamento da mandíbula

Para De Wijer (1996) a disfunção muscular e articular da região cervical pode ser uma das causas de dor na região orofacial, haja vista a relação entre a região cervical e a ATM. Tais alterações ocorrem, provavelmente, pois a região cervical e ATM estão interligadas por diversas estruturas, como: muscular, nervoso e postural

A relação postural entre a ATM e a cervical é demonstrada em alguns trabalhos. Gonzalez (1996) relata que é comum observar hiperextensão da cervical alta (occipital, C1 e C2) e flexão da cervical baixa (C3 a C7) em pacientes com DTM. Bevilaqua-Grossi (2004) afirma que esta alteração mostrada por Gonzalez (1996) produz uma elevação e uma força na direção da retrusão da bmandíbula, resultando em diminuição do espaço posterior da ATM

O sistema muscular une a região cervical à ATM, pois observa-se que os músculos supra-hióideos e infra-hióideos participam da mobilidade tanto da mandíbula quanto da coluna cervical (MOORE, 2007). Os músculos supra-hióideos, quando contraem, com o osso hióide estabilizado pelos músculos infra-hióideos, realizam o abaixamento da mandíbula, porém, se sua contração ocorrer com os músculos que mantém a mandíbula elevada (masseter, temporal e pterigóide medial) contraídos, realizam flexão da coluna cervical (CRUZ; RIZZOLO; MADEIRA, 2004).

A manipulação cervical tem como principal efeito restabelecer a mecânica normal do segmento manipulado e romper o arco reflexo nociceptivo que se instala numa restrição de movimento e que uma disfunção na região cervical alta pode alterar a biomecânica e a inervação da ATM

O conjunto C0, C1 e C2 (occipital, atlas e axis - OAA) é de extrema importância para o equilíbrio mandibular não só pelas forças vetoriais, pelas adaptações ósseas e articulares do osso temporal, mas também por toda inervação e vascularização da região lateral da cabeça. Alterações de posicionamento e funcionamento desta área, altera a posição do osso temporal que possui a fossa articular que articula-se com a mandíbula.

A postura de cada indivíduo é determinada por cadeias musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que são interdependentes e abrangem todo o organismo

Cada vez que um músculo se encurta, ele aproxima suas extremidades e deslocam os ossos sobre os quais ele se insere, assim, as articulações se bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto, todos os outros músculos que se inserem sobre esse osso, serão alterados pelo deslocamento que se propagará sobre outros ossos e músculos, e assim sucessivamente. Diversos estudos têm demonstrado que pacientes com DCM possuem alterações na posição da cabeça e ombros, bem como aumento ou retificação da lordose cervical

Alguns trabalhos afirmam que ao realizar a anteriorização da cabeça, o olhar passa a ficar baixo e na tentativa de nivelar este olhar tornando-o funcional, ocorre o aumento da lordose cervical, refletindo na musculatura da mastigação (Burgess JA, Sommers). Outros autores explicam que sendo os músculos da mastigação sinérgicos aos da cervical, um desequilíbrio entre eles, causa forças retrusivas na mandíbula, alterando o seu posicionamento de repouso e levando a hiperatividade muscular

As técnicas de terapias manuais são amplamente utilizadas para o tratamento nas disfunções musculoesqueléticas e tem obtido efeitos fantásticos no tratamento das disfunções crâniomandibulares.

Estão entre os benefícios gerais das técnicas de terapia manual: melhora da distribuição do liquido sinovial; melhora da nutrição da fibrocartilagem da superfície articular da ATM; correção de falhas posicionais dos côndilos; melhora das debilidades musculares dos grupamentos envolvidos na dinâmica da ATM; relaxamento muscular; controle do quadro álgico; ganho do arco de movimento (BARBOSA, et al., 2009).

Técnicas Osteopáticas, Mulligan, Terapia de Liberação Posicional, Manobras Intra e Extra Orais fazem parte do arsenal que dispõe o Fisioterapeuta no tratamento das Disfunções Crâniomandibulares. Sua utilização não deve somente ser focal, isto é, somente na ATM, devem ser aplicadas também a região cervical e cintura escapular, regiões afetadas por estas disfunções e vice-versa.

A Terapia Manual como recurso fisioterapêutico tem mostrado progressivo aumento de evidências de resultados positivos especialmente em relação à coluna vertebral. Seu emprego nos DMT´s alcança um universo amplo que envolve a inibição muscular, inativação de pontos gatilho, exploração das fáscias e aponeuroses, de forma a agir não apenas como recurso analgésico, mas também melhorando a função e contribuindo para harmonia das estruturas do aparelho mastigatório.

DR ANTONIO VIANA C JUNIOR (FISIOTERAPEUTA)

Tratamento de Disfunções da ATM

Pós-Operatório de Cirurgias Ortognáticas

Dores da Coluna Vertebral

(85) 8845-9623/ 9955-7355

vianajunior@antonioviana.com.br

Relação entre Cervicalgia e Disfunção temporomandibular

Estudos Clínicos tem demonstrado que a coluna cervical pode ser fonte de dor e disfunção na área orofacial. Por outro lado, é comum  pacientes  com DTM (disfunção temporomandibular), proveniente de alguma patologia na ATM,  apresentarem sinais e sintomas clínicos compatíveis com desordens da coluna cervical.

Uma das razões desta ligação tão íntima entre as duas partes do corpo são as fáscias. A fáscia superficial cervical, por exemplo, está ligada da cervical até o quadril posteriormente ao corpo. E anteriormente, da mandíbula até a pelve (SOUCHARD, OLIVER, 2001).

As tensões se transmitem passando de uma estrutura próxima para a mais distante ao longo de uma cadeia miofascial (ADLER, BECKERS, BUCK, 2001).

Existem cadeias inteiras de mais de um músculo unidas por um único conjunto de fáscias específicas. Elas podem ser o caminho para se descobrir a causa de dores que atrapalham o dia-a-dia.

A ATM não deve mais ser vista exclusivamente parte do aparelho mastigatório, mas, sim, como uma estrutura que participa do corpo todo e também dos processos respiratório, bioquímico e emocional (STEENKS; WIJER, 1996).

Ser capaz de identificar se os problemas são ascendentes (da coluna para a cabeça) ou descendentes (da cabeça para a coluna) é o grande passo para o tratamento do paciente.

Conforme Vieira et al. (2004) devido à relação existente entre os músculos da cabeça e da cervical com o sistema estomatognático, iniciaram-se estudos que visavam confirmar que alterações posturais da cabeça e de toda coluna vertebral poderiam levar a um processo de desvantagem biomecânica da ATM, levando a um quadro de disfunção temporomandibular

Um exemplo disso é a alteração postural global do paciente tendo como origem a má postura mandibular. Isto porque a caixa craniana se equilibra em duas articulações: uma é a ATM e a outra é a articulação do crânio com a coluna cervical (BUTLER, 2003).

Além disso, o sistema estomatognático está diretamente conectado ao sistema muscular por intermédio dos músculos da abertura da boca e do osso hióide, que apresenta um papel importante como pivô entre a ATM e a coluna cervical (BRICOT, 2004).

Há também uma ligação da ATM com a coluna cervical através da musculatura que serve de contra-apoio à oclusão e deglutição: ECOM, trapézio, peitorais, etc. (BRICOT, 2004).

Quando a mandíbula se encontra fora da posição fisiológica, pode ocorrer alteração na posição do crânio e conseqüentemente alteração na relação do crânio com a coluna cervical e em toda a coluna vertebral. Com isso o paciente pode ter além de dores faciais, cefaléias, cervicalgias e cervicobraquialgias, dores lombares, dores nas pernas e pés (BRICOT, 2004; STEENKS; WIJER, 1996).

O equilibrio das conexões musculares entre o crânio, a mandíbula, o osso hioíde inferior e o esterno seu efeito resultante sobre a postura da cabeça através dos músculos do pescoço por sobre o fulcro das vértebras cervicais encontra-se esquematizado. Um desequilíbrio entre e/ou estruturas pode causar uma acomodação muscular do grupo antagosnista ou dando a estrutural à dentição, à ATM ou a ambos (SALOMÃO, 2001)

O papel que a ortodontia exerce no sistema postural é imenso, podendo ser benéfico ou não. O simples fato de alinhar um dente não é algo sem conseqüência para o sistema postural. Estudos sobre a escoliose concluíram que grande parte delas ocorreu após a colocação de um aparelho ortodôntico (WODA, 1977; MEYER e BARON, 1976).

De acordo com ROCABADO (1982), tem sido relatado que vários pacientes com disfunção craniomandibular sofrem, de disfunção craniocervical. A falha de reconhecer e tratar a disfunção craniocervical na conjunção com a terapia craniomandibular sempre resulta no relapso da articulação temporomandibular nos pacientes reabilitados. 

Uma alteração postural comum é o posicionamento anterior da cabeça. Esta posição leva a hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, com retrusão da mandíbula, podendo causar dor e disfunção na cabeça e pescoço. (ARELLANO, 2002). 

Esses problemas podem induzir disfunção, seja favorecendo a fadiga dos músculos cervicais, aparecimento das áreas de disparo (trigger points) e indução de dores craniofaciais seja determinando um deslocamento do osso hióide e, indiretamente uma alteração de posição postural da mandíbula (MONGINI, 1998)

Esta posição leva a hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, quando o paciente corrige para as necessidades visuais, flexão do pescoço sobre o tórax, e migração posterior da mandíbula. Estes fatores podem levar a dor e disfunção na cabeça e pescoço (GOULD, 1993)

Inúmeros trabalhos tem demostrado influência das Desordens da ATM como causas de cervcalgias e vice-versa. A postura de projeção anterior da cabeça leva a compressão de estruturas nervosas, miofasciais, alterando a curvatura fisiológica cervical, desestruturando cintura escapular, levando à progressão do desequilíbrio postural.
A partir dos dados acima, pode-se entender que no tratamento de uma lesão em coluna cervical e/ou da ATM deve-se levar em consideração não só a cervical e/ou a ATM, mas também, os ossos do crânio e, o sistema postural, entre outros.


DR ANTONIO VIANA C JUNIOR (fisioterapeuta)

Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica

Tratamento de Disfunções da ATM

Pós- Operatório de Cirurgias Ortognátcas

Dores da Col. Vertebral
(85) 8845-9623/9955-7355

vianajunior@antonioviana.com.br

REFERÊNCIAS
01. ADLER; BECKERS; BUCK PNF – Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva – Um guia ilustrado. São Paulo: Manole, 2001.
02. BRICOT, B. Posturologia. São Paulo: Ícone, 2004.
03. BUTLER, D. S. Mobilização do Sistema Nervoso. São Paulo: Manole, 2003.
04. CLAY, J. H.; POUNDS, D. M. Massoterapia Clínica – Integrando anatomia e tratamento. São Paulo: Manole, 2003.
05. KAPANDJI. I. A. O tronco e a coluna vertebral. São Paulo: Manole, 2001.
06. MARZOLA, T. N. Classificação tipológica de pacientes – contribuição da psicologia à odontologia. Monografia para bacharel em psicologia apresentada na Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras “Sagrado Coração de Jesus”. Bauru, 1974.
07. MARZOLA-TEDESCHI, F. PASQUAL-MARQUES, A. MARZOLA, C. Contribuição da fisioterapia para a odontologia nas disfunções da articulação temporomandibular. Rev. Odonto Ciência, v. 17, n. 36, p.119-34, abr.,/jun., 2002.
08. MEYER, J. BARON, J. B. Participation des afferénces trigéminales à la regulation tonique posturale. Aspects statiques et dynamiques. Agressologie. v. 17, p. 33-40, 1976.09. PERES, A. C.; PERES, R. L. Postura e oclusão – uma relação de interdependência. Jornal APCD, 26/04/2002 (artigo retirado do site www.ortoperfil.com.br).
10. SOUCHARD, P.; OLIVER, M. As Escolioses. São Paulo: E Realizações, 2001.
11. STEENKS, M. H.; WIJER, A. Disfunções da ATM – Ponto de vista da fisioterapia e da odontologia. São Paulo: Ed. Santos, 1996.
12. SUMWAY-COOK, A.; WOOLLACOTT, M. H. Controle Motor – teoria e aplicações práticas. São Paulo: Manole, 2003.
13. WODA, A.; VIGNERON, P. Contacts occlusaux. CDP v. 19, p. 61-81, 1977.

Manifestações otológicas nos distúrbios da articulação temporomandibular

Os distúrbios da articulação temporomandibular (DTM) são causas importantes de morbidade na população em geral, tornando-se mais importantes quando ocasionam sintomas otológicos.

Foram consultados trabalhos publicados na área de estudo com a pretensão de demonstrar a relação entre estas disfunções articulares, hábitos parafuncionais associados a sintomas otológicos.
Por mais que não seja totalmente conhecida a exata correlação entre os DTM e a sintomatologia otológica, encontram-se com grande freqüência sintomas como otalgia (na maioria dos estudos), tinitus, plenitude auricular, vertigem e tontura em pacientes portadores destas alterações articulares.
Prevalece nos indivíduos do sexo feminino e na quarta década de vida. Mesmo com esta correlação, o mecanismo etiológico é de difícil avaliação e intervenção. É de fundamental importância um acompanhamento multiprofissional, bem como um maior número de estudos, para determinar e reconhecer os mecanismos envolvidos na relação entre articulação temporomandibular e sintomas otológicos.

A articulação temporomandibular (ATM), sua relação anatômica e disfunção tem sido tema controverso dentro do campo da medicina, principalmente quando as repercussões destas alterações são causas de sintomas otológicos. As desordens temporomandibulares (DTM) são definidas como um termo coletivo envolvendo problemas clínicos, articulação temporomandibular e estruturas associadas, ou ambos. Disfunção significa ausência ou anormalidade das funções de um sistema. Existem alguns fatores podem levar alguém a ter disfunção da articulação temporomandibular, dentre eles: a oclusão, a falta de dentes, restauração ou prótese mal adaptada, mastigação unilateral, hábitos bucais anormais, má postura, tensão emocional entre outros. Portanto, para conseguir realizar um diagnóstico efetivo, deve se conhecer a história do paciente minuciosamente, avaliando condições psicológicas; níveis de resistência à tensão emocional; existência, freqüência e intensidade de bruxismo; dores e sensações em órgãos adjacentes a ATM (ouvido, olhos,...) e respiração

Anatomicamente a região da ATM está muito próxima ao meato acústico externo, bem como, a inter-relação de suas artérias, veias e nervos. Assim, quando bem posicionada dentro da fossa mandibular, a ATM tem ótima relação com o ouvido.
Porém, se receber qualquer força oclusal ou alteração fisiológica e sofrer um deslocamento poderá prejudicar as estruturas anatômicas adjacentes, provocando diversas conseqüências ao indivíduo

Conforme relatam JACOB et al, existem autores que relacionam à perda de dentes superiores com o deslocamento do côndilo mandibular em direção a parte posterior do tímpano, provocando sua reabsorção, dessa forma, provocaria compressão da tuba auditiva, pressão no nervo corda do tímpano e/ou pressão no nervo aurículo-temporal, que justificariam os sintomas auditivos. Porém, este mesmo estudo mostra que outros autores discordam, pois dizem não ser possível o pressionamento do nervo aurículo-temporal pelo côndilo nestas condições anatômicas

Sinais e Sintomas Otológicos:

Os sintomas mais descritos foram: dor intra-articular, espasmo muscular, dor intra-articular combinada com espasmos musculares, dor reflexa, dor na abertura e fechamento da mandíbula, dor irradiada na área de temporal, masseterina ou infraorbital; crepitação; dor ou zumbido no ouvido; dor irradiada no pescoço; dor de cabeça crônica; sensação de tamponamento do ouvido; xerostomia dentre outros

Verificam-se também correlações significantes entre o grau de sintomas otológicos e o grau de sinais/sintomas orofaciais da DTM. Indivíduos com dores mais graves ou intensas na musculatura e ATM são mais propensos à otalgia e ao zumbido. Também a dor cervical correlacionase positivamente com os sintomas otológicos. A exata relação entre DTM e sintomas otológicos ainda não é conhecida. A questão tem sido explicada com base na relação embriológica, anatômica e funcional da região que compreende as ATMs, a musculatura inervada pelo trigêmeo e as estruturas da orelha média. Dentre outras coisas, tem sido sugerido que as alterações musculares em pacientes com DTM, como o espasmo do músculo pterigóideo lateral, levam a hipertonia do músculo tensor do tímpano, causando alterações no ciclo de abertura da tuba auditiva e conseqüente à redução na ventilação da orelha média. No entanto, alguns autores contestam esta hipótese. Interferências na região da fissura petrotimpânica, por onde passam o nervo corda do tímpano, a artéria timpânica e o ligamento disco-maleolar, poderiam também causar sintomas otológicos

Em certos casos, considera-se que uma configuração plana da eminência articular levaria ao deslizamento do côndilo da mandíbula contra o ligamento esfenomandibular, desencadeando a disfunção do sistema neuromuscular e provocando alterações no reflexo protetor durante a deglutição, o que inibiria a abertura da tuba auditiva e reduziria a ventilação na orelha média. Os sintomas otológicos são associados de forma significante com dificuldades nos movimentos mandibulares e nas funções estomatognáticas. A otalgia apresenta associação com a percepção de dificuldade para falar, abrir e fechar a boca. A plenitude auricular foi associada com a dificuldade para falar.

A significância entre otalgia e dor muscular em todos os músculos palpados, à exceção do músculo trapézio e temporal médio, corrobora a afirmação de que a dor referida na orelha poderia provir de qualquer estrutura entre a cabeça e o pescoço, que participa das conexões nervosas entre osso temporal e região periauricular. Isto habilita qualquer músculo que tenha inserção nas proximidades do ouvido, e que apresente alterações no tônus, a causar dor. Portanto, o espasmo doloroso dos músculos da face poderá prover esse sintoma. A tontura apresenta significância para dor em esternocleidomastóideo, masseter e pterigóideo medial. Este sintoma, relatado na DTM, poderia ser justificado pela alteração de contratilidade nos músculos antigravitários, dos quais o esternocleidomastóideo e o masseter fazem parte, uma vez que, quando as aferëncias dos órgãos labirínticos, da visão e da propriocepção dos músculos, enviam mensagens discordantes ao sistema nervoso central, cerebelo, formação reticular e córtex cerebral, desenvolve-se a sensação de tontura

Hipoacusia e sons articulares: Os sons articulares são achados comuns mesmo numa população assintomática. Assim, a presença de ruídos articulares não necessariamente indica presença de patologias articulares ou disfunção

A ausência de anormalidade nas audiometrias comprova que eles não apresentam perda auditiva relacionada à desordem temporomandibular.

O diagnóstico e o tratamento da disfunção da ATM são muito controversos, bem como a relação destes com os sintomas otológicos. Acredita-se na importância do trabalho multidisciplinar (médicos otorrinolaringologistas, dentistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e psicólogos) nos pacientes onde há complexidade de patologia para melhor condução terapêutica dos pacientes com essas afecções.

Manifestações otológicas nos distúrbios da articulação temporomandibular

Ruysdael Zocoli1, Eduardo Moeller Mota2, Alessando Sommavilla2, Ricardo Luiz Perin2

Referências Bibliográficas:

1. MARCHESAN, IQ. Motricidade Oral: visão clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras

especialidades. 2. ed. São Paulo: Pancast, 1999.

2. MEIRA, Gisele SP. DTM x Problemas Otológicos.AONP Online - Revista nº 07, outubro/novembro

2001. www.aonp.org.br/fso/revista7/rev712a.htm - acesso em 26/04/06

3. FELICIO, C. M, et al. Desordem temporomandibular: relações entre sintomas otológicos e orofaciais.

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4. PEREIRA, K. N. F. et al. Sinais e sintomas de pacientes com disfunção temporomandibular.Revista CEFAC, São Paulo, v.7, n.2, 221-228, abr/jun, 2005.

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triagem para dor orofacial e desordens temporomandibulares recomendado pela Academia Americana de Dor Orofacial. Revista brasileira de otorrinolaringologia. V.67, n.6, 763-8, nov/dez 2001.

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8. CONTI, A., et al. Relationship between signs and sumptoms of temporomandibular disorders and

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11. FELICIO, C. M., et al. Alterações auditivas relacionadas ao zumbido nos distúrbios otológicos

e da articulação temporomandibular. Revista brasileira de otorrinolaringologia. V.65, n.2, 141- 46, mar/abr 1999.

Cervicalgias - Saiba Mais

A coluna vertebral é uma série de ossos individuais, chamados vértebras que, ao serem articulados, constituem o eixo central esquelético do corpo. A coluna cervical é composta por 7 vertebras e entre cada uma delas um disco intervertebral. sendo a primeira vertebra cervical chamada de Atlas, e a segunda de Áxis, pois ambas apresentas características peculiares em relação as outras vertebras cervicais.

Segundo Bienfait (2000), a coluna cervical tem anatomia e fisiologia diferentes da lombar e dorsal. Funcionalmente apresenta necessidades especiais que determinam anatomia e fisiologia. A posição da cabeça coordena todo o nosso equilíbrio.

Dentre as principais funções estáticas pode-se destacar a manutenção vertical e a horizontalidade do olhar. A manutenção da verticalidade da cabeça é controlada pelo sistema labiriíntico-vestibular e o circuito reflexo óculo-cefalo-podálico.

A fisiologia cervical tem, assim, 2 funções: equilibrar a cabeça para proteger sua verticalidade e realizar movimentos com a cabeça para dirigir a visão. A coluna cervical adapta-se à verticalidade e aos movimentos da cabeça em um sistema descendente e todos os movimentos da cervical originam ou acompanham movimentos do tronco. Isto tudo faz com que a cervical seja o compartimento mais móvel da coluna vertebral.

A coluna cervical superior é constituída por 2 sistemas articulares: a articulação occipito-atloidiana (C0-C1) e a articulação atlas-áxis (C1-C2). Cada articulação tem um movimento principal: flexão e extensão para a articulação superior e rotação para a articulação inferior

Esta grande amplitude de movimento da coluna cervical, se adequa às exigências funcionais do cotidiano, e em função de uso intenso, via de regra, este compartimento apresenta fortes dores inclusive com irradiação para MMSS e cabeça

As cervicalgias são comuns em diversas faixas etárias de ambos os sexos, possuindo elevada predominância nas síndromes dolorosas corporais, sendo a segunda maior causa de dor na coluna vertebral, perdendo apenas para a dor lombar. A cervicalgia acomete um número considerável de indivíduos, com média de 12% a 34% da população adulta em alguma fase da vida, com maior incidência no sexo feminino, trazendo prejuízos nas suas atividades de vida diária.

A cervicalgia (dor cervical) costuma ser insidiosa, sem causa aparente. Raramente tem início abrupto, geralmente associam-se com posições viciosas, movimentos exacerbados, longos períodos em posições de tensionamento ou estiramento muscular e até mesmo alterações da ATM (articulação têmporo-mandibular).

A cervicobraquialgia caracteriza-se por dor cervical com irradiação para membro superior, normalmente devido à compressão da raiz nervosa proveniente da região cervical sub-axial. Trabalhos que envolvam movimentos repetitivos de membros superiores e flexão da coluna cervical estão relacionados à dor cervical

O quadro clínico compõem-se da região cervical dolorida, limitação dos movimentos, cervicobraquialgia e diminuição da força dos membros superiores

Sinais e sintomas das radiculopatias cervicais
Disco	Raiz	Sinais e sintomas
C2 -C3	C3	Dor: região cervical posterior, mastóide Alt. sensoriais: região cervical posterior, mastóide Déficit motor: nenhum detectável pela ENMG Alt. reflexos: nenhum
C3 - C4	C4	Dor: região cervical posterior, elevador escápula Alt. sensoriais: cervical posterior, elevador escápula Déficit motor: nenhum detectável pela ENMG Alt. reflexos: nenhum
C4 - C5	C5	Dor: pescoço, ombro, face anterior do braço Alt. sensoriais: área do deltóide Déficit motor: deltóide, bíceps Alt. reflexos: bicipital
C5 - C6	C6	Dor: pescoço, ombro, escápula (medial), braço (lateral) antebraço Alt. sensoriais: polegar e indicador Déficit motor: bíceps Alt. reflexos: bicipital
C6 - C7	C7	Dor: pescoço, ombro, escápula (medial), braço (lateral)face dorsal anterior Alt. sensoriais: indicador, III e IV dedos Déficit motor: tríceps Alt. reflexos: tricipital
C7 - T1	C8	Dor: pescoço, escápula (medial), braço (medial) antebraço Alt. sensoriais: IV e V dedos Déficit motor: musculatura intrínseca da mão Alt. reflexos: nenhum

DIAGNÓSTICO

 O diagnóstico depende da história antecedentes pessoais e familiares, exame clínico, e a seguir segundo o raciocínio médico, são solicitados exames subsidiários.

EXAMES COMPLEMENTARES

RX Simples
Está indicado para indivíduos com mais de 50 anos, com manifestações neurológicas, suspeita de doença tumoral, histórias de crise repetidas ou  falhas do tratamento clínico. As posições a serem solicitadas são: frente, perfil (neutra, flexão, extensão), oblíquas esquerda/direita.
Podem ser observadas reduções do espaço discal e osteófitos (šbicos de papagaioš) na margem vertebral, especialmente na região anterior. A invasão de osteófitos no forâmen intervertebral é melhor demonstrada nas projeções oblíquas.

Tomografia Computadorizada
Está indicada no estudo de traumatismos e doenças ósseas. É útil para medida do canal vertebral e o forame de conjugação. 

Ressonância Magnética
Opção preferencial para detecção de patologias de partes moles tais como hérnia de disco e tumores. 

Cintilografia Óssea

Exame em que uma pequena quantidade de material radioativo é injetada no sistema sanguíneo chegando aos ossos sendo detectada por um ?scanner?. É útil para a pesquisa de metástases ósseas (pulmão, mama, próstata, tireóide, rim) e nas infecções e inflamações do disco (discite). 

Exames laboratoriais  

Velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa (PCR) estão elevadas em processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos.

Eletroneuromiografia 

Esse teste avalia os nervos e as funções musculares. É útil quando a clínica e a imagem não permitem localização do nível da compressão e também para o diagnóstico diferencial com a síndrome do túnel do carpo, na diferenciação entre processos do sistema nervoso periférico e central.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

   O diagnóstico diferencial deve ser realizado com síndrome do desfiladeiro ( síndrome compressiva neuro-vascular do plexo braquial), Pancoast (câncer do ápice do pulmão), síndrome do túnel do carpo (síndrome compressiva do nervo mediano no punho) e a periartrite do ombro (processo inflamatório inespecífico do ombro).

ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO

É notória e cade vez mais necessária a intervenção do fisioterapeuta nas disfunções ósteomioarticulares e ligamentares, dentre elas as que causam as cervicalgias. Importante uma criteriosa avaliação para evitar tão somente o tratamento do quadro álgico, e verificação da causa primária que o vem perpetuando. Importante analisar ocupação do paciente, pois uma sobrecarga postural e músculoesquelética pode cronificar o distúrbio. Se possível solicitar e orientar mudanças ergonômicas em seu ambiente de trabalho.

Observar restrições fasciais, principalmente em toda a coluna vertebral e região de cinturas escapulares, bem como uma avaliação dos desequilíbrios posturais apresentados pelo paciente.

Traçar seu plano de tratamento, elegendo os recursos eletrotermofototerapeuticos adequados a cada situação.

Inúmeras técnicas manuais podem ser utilizadas como: Osteopatia, Mulligan, Maitland, Terapia de Liberação Posicional, entre outras, podem restituir a mobilidade das estruturas cervicais, eliminando as contraturas, trigger points, disfunções de vértebras, etc.

Mobilidade dos tecidos moles através de técnicas de liberação fascial são extremamente importantes.

Tratado o quadro álgico e eliminando sua causa primária, o paciente pode entrar na fase de reequilíbrio postural, escolhendo o método que melhor lhe agradar (RPG, Pilates, Alongamentos).

Dr. ANTONIO VIANA DE CARVALHO JÚNIOR

                     (Fisioterapeuta)

Tratamento de Disfunções Ósteomioarticulares

Dores da Coluna Vertebral

Disfunções da ATM

P.O Cirurgias Ortognáticas

(85) 8845-9623/9955-7355

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